CMIT 2018 | 马长生:心房颤动治疗的误区与争议

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从近十几年发表的学术论文看,房颤的治疗正在发生革命性变化。大量的循证医学证据在改写指南的同时,也给临床决策带来潜移默化的影响,包括房颤治疗中需要进一步明确的诸多领域。2018年9月15日,在北京召开的第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会(CMIT 2018)上,来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授剖析了房颤治疗中存在的误区与争议。

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CMIT 2018 | 马长生:心房颤动治疗的误区与争议

高龄房颤患者的抗凝治疗与导管消融

患者96岁,女性,间断心悸伴黑朦,既往高血压、颈动脉粥样硬化、高脂血症病史。曾诊断为病窦,阵发性房颤伴长间歇,植入起搏器。给予达比加群110 mgbid3年后给予阿哌沙班2.5 mgbid,因大便潜血阳性住院,停用阿哌沙班。停药第4天突发右上肢疼痛,右上肢内侧可见局部瘀斑。急诊肱动脉切开取栓,术后24 h给予阿哌沙班2.5 mgbid5天后出院,复查便潜血阴性,随访未再出现便血、黑便。该病例提示我们:高龄房颤患者不应停用抗凝药物;阵发性房颤伴长间歇,应进行消融治疗而非植入起搏器。

马长生教授还分享了3例行导管消融治疗的高龄房颤病例。病例1:患者91岁,女性。进行环肺静脉消融及三尖瓣峡部消融,手术时间90min,术后随访18个月未复发。病例2:患者94岁,男性,阵发性房颤合并房室结折返性心动过速。采用零射线环肺静脉消融及房室结慢径改良策略,患者康复出院。病例3:患者87岁,男性,阵发性房颤7年,3年内共置入5枚支架。房颤消融术中血压突降至60/40 mm Hg,II、III、aVF、V1-V6 ST段弓背抬高0.3~0.5 mV,右冠造影可见RCA-LAD侧支循环。给予大剂量多巴胺15 min后,患者胸痛缓解,,抬高的ST段回落,复测血压120/88 mmHg。行双侧CPVI+CTI消融,随访6个月维持窦律。以上病例提示,高龄房颤患者接受导管消融治疗是安全可行的。

房颤患者年龄越大,卒中风险越高。据英国牛津血管研究(OXVASC,2002-2012年)与牛津社区卒中项目(OSCP,1981-1986年)数据显示,25年间80岁以上房颤患者卒中发生率增加3倍。台湾医保数据显示,在纳入的11,064例90岁以上的房颤患者中,华法林显著降低缺血性卒中风险,不增加出血性卒中风险。欧洲房颤注册研究显示,房颤患者年龄越大,抗凝治疗净获益越大。

真实世界中,高龄房颤患者的抗凝比例不足。据日本房颤注册研究显示,75~79岁房颤患者应用OAC比例最高,随后随年龄逐渐下降;超高龄人群服用抗血小板药物比例增加(Figure1)。

Figure 1


高龄房颤患者抗凝情况

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NOAC预防房颤卒中的有效性及安全性

与华法林相比,NOAC减少卒中/血栓栓塞事件19%,减少颅内出血50%,减少死亡10%。荟萃分析显示,无论是卒中/栓塞风险降低,还是大出血风险降低,亚洲人应用NOAC的获益均显著高于非亚洲人群(Figure 2)。

Figure 2


亚洲人与非亚洲人应用NOAC的获益对比

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据台湾健康保险数据库资料显示,在纳入研究的患者中9940例应用达比加群,9913例应用华法林,中位随访0.67年。该研究结果提示,真实世界中亚洲房颤患者服用NOAC获益优于华法林。(Figure 3)

Figure 3


亚洲房颤患者服用NOAC与华法林的获益对比

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