又添新证:抗生素不能改善结肠缺血的结果!结肠缺血到底怎么治?

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缺血性肠病是什么,包括哪些?

缺血性肠病是指由于支配肠道的血管本身结构改变(闭塞)和/或功能异常(挛缩),或者全身血液动力学变化(低灌注)导致肠道血流减少而引起的肠壁器质性损害及肠功能障碍。

 

缺血性肠病多见于患有心血管系统疾病的老年人,其危险因素包括动脉粥样硬化、 高血压病、 糖尿病等。早期诊断困难,病死率高,因此须引起注意。

 

根据发病情况和病变范围,缺血性肠病可以分为3类:急性肠系膜缺血,慢性肠系膜缺血,缺血性结肠炎。

 

➤急性肠系膜缺血是指突然发作的肠道供血不足,常表现为急性重度腹痛,伴恶心、呕吐。诊断一般不困难。

 

➤慢性肠系膜缺血(肠绞痛)是间断或持续的肠道供血不足,无法满足餐后肠道活动的代谢需求,因此表现为全腹或脐周慢性腹痛、餐后10~30min腹痛,患者可因餐后腹痛而拒食或减少食量。

 

➤缺血性结肠炎是肠道供血不足导致的结肠损伤。


为什么缺血的总是左半结肠?


小肠在Treitz韧带之后,由肠系膜上动脉供血,动脉走行在系膜中,靠近肠壁处形成互相交通的动脉弓,动脉弓发出许多直小动脉供应肠管, 静脉与动脉伴行。小肠侧支循环丰富,不容易发生缺血。

 

盲肠、升结肠和横结肠也由肠系膜上动脉供应。


降结肠、 乙状结肠和大部分直肠由肠系膜下动脉供应。肠系膜上、下动脉的较大分支也形成连续动脉弓, 称 为边缘动脉, 从边缘动脉发出许多直小动脉供应结肠,静脉与动脉伴行。边缘动脉在结肠脾曲细小, 因此, 结肠脾曲易发生缺血。

 

此外, 结肠在肠系膜上、 下动脉交汇点以及肠系膜下动脉与髂内动脉交汇点处容易发生缺血, 即左半结肠 (降结肠和乙状结肠)易发生缺血。


而直肠还有另外两支动脉即直肠中动脉和直肠下动脉供血, 血供较丰富,较少发生缺血。

 

缺血性肠病如何治疗?

1.一般治疗包括哪些,是否应预防性使用抗生素?

 

临床上遇上疑似缺血性肠病的患者,标准处理方法是嘱其卧床休息、吸氧、禁食或流质饮食、静脉营养支持,密切观察血压、脉搏、每小时尿量,必要时测中心静脉压或肺毛细血管契压,以便合理应用血管活性药物。同时,还应维持水、电解质及酸碱平衡。

 

虽然不少文献提倡对其预防性运用抗生素,但是,抗生素使用的益处并没有得到指南的广泛认可。过去的几十年内,是否应对缺血性肠病患者预防性使用抗生素一直争论不休。

 

在美国胃肠病学院(ACG)2020年度科学会议上,一项涉及800多名患者的回顾性研究显示,抗生素可能不会显著改善结肠缺血(CI)患者的临床预后,无论缺血严重程度如何。

 

研究发起人,来自耶鲁大学的Paul Feuerstadt博士认为,临床医生应该考虑不给CI患者使用抗生素。

 

Feuerstadt及其同事分析了2005年至2017年期间住院的838例经活检证实的CI患者的数据,其中413位和425位患者的疾病程度分别为中度和重度。在所有患者中,有67.7%的患者接受了抗生素治疗。


经调整CI的严重程度、小肠受累程度感染和合并症之后,分析显示抗生素的使用不能降低30天或90天内死亡率,也无法降低30天内行结肠切除术、90天内复发或再入院的风险,也无法缩短再次住院所需时长。


在基于CI严重程度和年龄的亚组分析中,抗生素使用组的30天死亡率(主要结果)也无明显差别。


患者使用的抗生素包括环丙沙星-甲硝唑(57.1%)、哌拉西林-他唑巴坦(13.2%)、头孢曲松-甲硝唑(11.1%)及其他抗生素(18.5%)。

 

各组抗生素间带来的30天死亡率也没有差异。

 

本项研究为对抗生素在CI中的作用中的质疑再添了新兴证据。但作者也指出,对于某些CI患者,抗生素仍然是合理的治疗选择,比如,若CI合并严重的腹膜征、败血症、肠壁内气囊肿或门静脉积气。

 

2.扩血管药

 

肠系膜动脉缺血一旦确诊,应立即用罂粟碱。


通常用生理盐水稀释至1.0 g/L,以30~60mg/h的速度直接注入肠系膜上动脉。


肌肉注射时作用不如经肠系膜动脉插管灌注。


非闭塞性肠系膜缺血一般连续输注24h,也有连续输注5d者,再重做血管造影以决定是否继续用药。

 

也有文献显示,伊洛前列素,可以改善低血压猪模型的肠系膜上动脉的血供,能够在不改变平均动脉压和心输出量的情况下增加血流量,这提示了前列环素类似物在非闭塞性肠系膜缺血治疗中可能的作用。

 

3.抗凝及溶栓治疗

 

主要适用于肠系膜静脉血栓形成,确诊后应尽早使用肝素。肝素可用5000~7000U,1次/8h。连用10d。


要求提高凝血时间2~3倍,继而改用双香豆素,使用数月。在围手术期避免用抗凝剂,但在肠切除术后12~24h可应用。联合应用溶栓剂和血管扩张药是内科治疗的主要方法,溶栓剂有尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物等。


高剂量的尿激酶(100,000~600,000U/h)静脉注射方案显示在3 h内血管再通,同时有较低的并发出血率。由于目前没有溶栓治疗指南,大多学者认为溶栓治疗应控制在48h内,超过此时间点并发出血率呈指数递增。出现有腹膜炎体征并怀疑有肠梗死者是溶栓治疗的绝对禁忌。对于无症状的患者,应给予抗凝剂3~6个月。

 

4.介人治疗

 

包括经导管肠系膜上动脉灌注扩血管药,介入性血栓切除术,介入溶栓治疗,支架治疗等。


新近研究结果表明,肠系膜上动脉支架植入术后,其早、中期的临床症状缓解率和血管开通率与外科手术相当,而长期的支架开通率仍低于手术治疗。肠系膜上动脉支架植入后发生再狭窄,大多可通过再次介入治疗使支架开通。


肠道缺血时间过长(超过10 h),即使动脉开通,腹痛缓解,亦应密切观察病情。当怀疑腹膜刺激症状时,应立即开腹探查。

 

5.手术治疗

 

根据病变程度和范围可选择不同的方法。


如出现腹膜炎的体征常需要行腹腔探查术,因为可能出现了肠梗死。在探查过程中,可以同时切除梗死的肠管以及行栓子切除术。


在没有腹膜炎体征出现时,外科的栓子切除术仍然是常规治疗措施。肠系膜动脉血管重建术具体方法有局部动脉内膜切除术、血管再植术、血管成形术、经主动脉动脉内膜切除术、动脉搭桥术等。如果症状持续超过2~3周,有必要作部分结肠切除术。

 

参考文献:

[1]吕愈敏.缺血性肠病的诊治[J].中国消化内镜,2008(06):13-18.

[2]黄艳, 薛玲, 许晶虹, 等. 缺血性肠病的诊断 [J] . 中华炎性肠病杂志,2020,04 (02): 161-164.

[3] Antibiotics Fail to Improve Colon Ischemia Outcomes - Medscape - Nov 03, 2020.



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