静脉应用阿片类药物是全凭静脉麻醉的基础

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麻醉诱导篇






在全身麻醉过程中,病人是无意识的,没有意识则不知道疼痛,既然病人不知道疼痛为什么还要用阿片类的药物?


很显然,病人不知道疼痛并不意味着没有疼痛的感知,假如一个病人在手术过程中不用阿片类药物,可以预见:第一,使用更高浓度的静脉全麻药或吸入全麻药;第二,病人的伤害感受依然存在,将会反应在血压增高、心率增快、尿量的减少、病人的血糖增高等。


Q

麻醉诱导为什么要使用阿片类的药物?

第一,在麻醉诱导过程中,喉镜和气管插管引起的强烈疼痛反应必须被充分阻断。交感神经和心血管循环系统的防御性反射,引起心动过速和血压升高,因此必须应用阿片类药物和镇静剂来阻断上述反射;第二,阿片类的药物和静脉麻醉药之间有非常明显的协同作用;第三,单用镇静类药物,是无法抑制器官插管时候所造成的应激反应,也就无法完全抑制气管插管时产生的血压升高、心率增快的反应。


Q

在麻醉诱导期间,应该使用怎样的阿片类药物?

第一,能够快速起效,缩短麻醉诱导的时间;第二,能够有效的抑制伤害性刺激引起的应激反应;第三,轻微抑制心血管功能



Q

为什么吗啡几乎不用于麻醉诱导?

麻醉诱导选用吗啡是远水不解近渴,有以下三点原因:第一,起效慢;第二,抑制应激反应的能力低于芬太尼类药物;第三,吗啡可引起组胺释放,加重麻醉诱导期低血压反应。



Q

麻醉诱导理想的阿片类药物应具备哪些特点?

速效、短效、强效的芬太尼类药物在临床常用于麻醉诱导,瑞芬太尼起效快,抑制插管反应效能强,可与丙泊酚同时给药,大大减少胸壁强直、呛咳的发生率;


阿芬太尼有着与瑞芬太尼几乎一样的起效及达峰时间,静脉注射后可迅速到达脑组织,其发挥最大效能的时间就是进入循环的时间,因此在气管插管时阿芬太尼的作用就已经达到了峰值,此外阿芬太尼维持时间15min,介于瑞芬太尼与芬太尼之间,插管以后镇痛作用尚可维持,不会出现插管后的血压反跳。


可见,阿芬太尼麻醉诱导的效果具备以下特点:(1)迅速起效抑制应激;(2)与丙泊酚联合应用减少呛咳的发生;(3)插管后无反跳痛。





麻醉维持篇






Q

麻醉维持阶段,为什么使用阿片类的药物?


  第一,阿片类药物与吸入或者静脉全麻药产生协同作用,避免大剂量或者高浓度的全麻药物所带来的副作用;第二,抑制伤害性刺激所产生的应激反应。

图1 阿芬太尼和丙泊酚的协同作用

  Vuky等根据不同麻醉要求,包括对气管插管刺激无反应,对切皮和腹膜牵拉无反应和麻醉苏醒,明确了丙泊酚和阿芬太尼配伍使用的特点。在这些反应中,气管插管是最强的刺激,要消除这个刺激丙泊酚浓度至少要达到2μg/ml,见图1。

  有关静脉麻醉药和阿片类药物在不同临床需求和药物相互作用时的最佳浓度可见表1。

表1 麻醉药不同稳态浓度满足特定的药理学效应

EEG,脑电图;MAC,最低肺泡有效浓度;MEAC,术后镇痛的最低有效血浆浓度

抑制EEG的C50是使最大EEG减慢50%时的稳态血药浓度,但咪达唑仑的C50是使EEG激活50%。

切皮的C50是抑制50%患者的躯体或自主神经反应的稳态血药浓度。

§意识丧失的C50是50%患者对言语命令丧失反应的稳态血药浓度。

ǁ自主通气的C50是50%患者有足够的自主通气时的稳态血药浓度。


Q

麻醉维持阶段理想的阿片类药物?


  麻醉维持理想的阿片类药物需具备以下特点:能够快速滴定、能够有效抑制伤害性刺激的反应、心血管功能抑制轻微、小剂量追加即有效、可以预见病人的自主呼吸恢复、以及有残余的镇痛效果(那么这个镇痛效果能够延续到病人苏醒期,不至于在苏醒期因为疼痛而出现苏醒期的躁动或者是谵妄等并发症)。

  由于阿芬太尼和瑞芬太尼峰值效应的起效时间超短(1 ~ 2min),因此它们能快速滴定发挥最佳效应。可以认为舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼在很多方面优于芬太尼。此外,与芬太尼相比,应用阿芬太尼后较少需要使用纳洛酮来拮抗阿片类药物的不良呼吸抑制作用。


Q

阿芬太尼和丙泊酚的联合应用

能否成为一种优秀的TIVA配方?


阿芬太尼在降低对伤害性刺激反应的同时,能够提供镇痛并维持血流动力学稳定。相反地,丙泊酚具有催眠、遗忘及止吐作用。以阿芬太尼(25~50μg/kg)和丙泊酚(0.5~1.5mg/kg

表2 全凭静脉麻醉阿片类药物的负荷剂量、维持输注速率和追加维持剂量的大致范围





麻醉苏醒篇






Q

全身麻醉苏醒阶段的要求?

第一,安全性。恢复正常的呼吸节律和幅度,咽喉部保护性反射的恢复,避免高血压、心律失常和心肌缺血等并发症。第二,舒适性。第三,快速性。缩短转台时间,避免苏醒期间体动、咳嗽等。


Q

苏醒期间的具体目标?

苏醒期间的具体目标是快速苏醒,避免体动、咳嗽和屏气,良好的镇痛,避免谵妄和躁动,避免 PONV 等并发症的发生。



Q

病人苏醒期躁动的最重要原因是什么?

苏醒期间的具体目标是快速苏醒,避免体动、咳嗽和屏气,良好的镇痛,避免谵妄和躁动,避免 PONV 等并发症的发生。



Q

苏醒期间是否需要追加阿片类药物?

麻醉要求有足够镇痛水平直到手术的最后1分钟,同时又不能导致药物过量使恢复延迟,苏醒期是否需要追加阿片类药物取决于:第一,术中阿片类药物的用量,假如术中阿片类药物的用量很大,苏醒期间则不需要追加阿片类的药物;第二,麻醉维持阶段使用阿片类药物的策略,假如在麻醉维持阶段采个体化滴定使用阿片类的药物,麻醉苏醒期间可以用阿片类药物,阿芬太尼在静脉注射后可迅速到达脑组织,其发挥最大效能的时间就是进入循环的时间,当手术的任何阶段疼痛增加时,可以直接满足镇痛需求;第三,还取决于使用何种阿片类的药物,若手术过程中间采用瑞芬太尼持续静脉维持,病人拔掉气管导管以后再停瑞芬太尼,否则在苏醒期间躁动的发生率会明显增加的。



Q

如何实现苏醒过程良好的镇痛?

苏醒过程良好的镇痛有赖于:第一,麻醉维持的策略,采用阿片类药物的联合应用;第二,麻醉苏醒的策略,麻醉后期给予阿芬太尼可快速恢复醒觉,同时患者的自主呼吸也迅速恢复。虽然对于没有预处理的患者,阿芬太尼的充分镇痛剂量为(40+20)μg/kg,但是对于预先受体已经被芬太尼占据的患者来说,低剂量10μg/kg的阿芬太尼就可以满足镇痛需求。第三,术后多模式镇痛的临床应用。


在阿片类药物为基础的麻醉最后阶段,无论何时出现镇痛减弱的迹象,阿芬太尼可安全应用:

(1)收缩压与术前水平相比升高15%以上。

(2)心率上升超过90次/分钟,而患者没有血容量减少的情况

(3)没有其他足够镇痛的客观表现,如流泪、无意识的肢端活动。





(宜昌人福药业市场部)


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