「心包穿刺」一穿即可?没那么简单,视频+图文详解操作流程

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比来,在网上看到一个PCI后展现大量心包积液、穿刺不成功误入右心室的病例报道,穿刺针穿刺失败,动用了猪尾导管才算搞定。于是想起自己在心内科做见习医师时主管的一名患者,PCI术后3天,在出院前夜展现心包填塞,紧要心包穿刺时展现心跳骤停后清醒不成功消亡。一贯忘不了老太太苍白的脸,心有余悸。 [转载出处:www.777y.com]



作者:刘严  清华大学玉泉病院

还没当成心内科主治医就跑急诊去了,在急诊也没碰着穿刺的机会。对于心包穿刺,一贯还停留住院医时代远远看着上级医师把握的阶段。十几年前,便携式超声还没有那么普及,根本上都是盲穿。印象中,上级医生强调的就是两点:位置、倾向,剩下的或许就只能靠感触了。


“心包穿刺术”真的那么简练?

呵呵,医学上就没有简练的事情,随时随地都有惊吓在等着你!


老刘找了一个美国马萨诸塞州医学会的急诊心包穿刺术传授视频进修了一下,扒了扒要点分享给人人。视频起头的声明写道,任何侵入性把握都邑对患者造成创伤,是以必需由有天资的医生实施;视频内容不克替代培训和看管下的把握。


人人可以看看完整的十分钟视频,没时间的我们一路划重点。



心包穿刺术很简练?


大部门心内科医生在说起心包穿刺术时,似乎都挺简练的,根本上就是定位、穿刺、抽液(图1),完美……


图1 心包穿刺术示意图


哪些患者需要行心包穿刺术?


大量心包积液患者会展现一些特征性的体征,包括颈静脉怒张、心音遥远、血压降低(图2)以及奇脉(Pulsus paradoxus greater than 10 mmHg)。这些体征会提醒医生,患者或许需要行急诊心包穿刺术。


图2 心包积液患者的体征


心电图或许展现低电压、电交替的现象,胸部X-ray提醒心影增大(图3);而心脏超声搜检可以发现心包内的积液(图4),匡助评估心包积液量及对心脏功能的影响。


图3 心包积液患者的心电图和胸片


图4 心脏超声搜检(箭头:右心室、心包积液)


作为一个有创的把握,需要严峻把握急诊心包穿刺的适应证(图5),对于不乱的患者可以动态视察(图6)。


图5 大量心包积液导致呼吸难题的患者


图6 病情平稳的心包积液患者


美国式的术前预备


图7 心包穿刺术术前预备


术前要预备好需用的物品(图7),医生也要穿戴整洁(怎么有种给传染病人手术的感触?捂脸)。这种被称为code cart的推车,其实就是咱们的急救车,里面有急救药品及对象,还要带上清醒设备。任何把握都或许展现意外,所以急救车、清醒设备走到哪,拉到哪,很首要!!!


除了消毒的器材、穿刺针、打针器、三通、导管等,还需要监护仪、心脏超声、心电图机。看这架势,对于心包穿刺是有多正视。


心包穿刺术正式起头了


把握区域按一按、查一查,定好位,消毒、铺单(图8);有三种常用体式可以选择(图9)。


图8 心包穿刺术进针前把握


图9 心包穿刺术的3种把握体式


因为心脏超声指导具有绝对优势,今朝在临床上应用遍及(图10)。凭证进针位置不合,分为两种途径:剑突下途径和胸骨旁途径。


1

剑突下途径


剑突下途径常在盲穿时使用。

选择进针位置:剑突左侧,肋缘下1cm处进针。

进针倾向:朝向左肩关节、与腹壁成30-45度角。

剑突下途径的穿刺道接近肝脏左叶,或许造成肝脏左叶、膈神经、膈肌等组织危险。


2

胸骨旁途径


进针位置:左侧胸骨旁第5肋间心浊音界内1~2cm沿第六肋间上缘进针,穿刺针自下而上垂直向脊柱倾向迟缓刺入心包腔。此途径可以避免危险左肺,也可以避免危险左侧乳内动脉。


图10 超声指导下的心包穿刺术


心电监护指导下穿刺是用一根两头带有线夹的消毒绝缘导线连结穿刺针和心电监护仪。当针尖接触到心肌壁的时候,心电监护可以看到光鲜的ST段抬高(图11-A),撤回针尖,心电图ST段恢复(图11-B),这样可以避免误穿右心室。


图11 心包穿刺术时心电监护


若是认为就这几种心包穿刺体式,那可就错了,看看实时核磁(CMR)下指导心包穿刺(图12),用的针可是稀奇的。


图12 实时CMR指导心包穿刺术


穿刺术后监测


心包穿刺术后会发生多少并发症,是以亲切视察、细心监测、完美搜检是非常需要的。一般会复查心脏超声、拍个胸片(图13)。看看美国在心包穿刺术后CT扫描后重建的衬着图像,绿色的线是穿刺路径,搜检事实浮现“穿刺路径没有穿过腹腔”。


图13 角力机断层扫描后重建的衬着图像


最后,照样要提醒人人,心包穿刺术并发症较多、较严重,应郑重把握,随时做好急救的预备。


参考文献:

[1] Halabi M, Faranesh AZ, Schenke WH, et al. Real-time cardiovascular agnetic resonance subxiphoid pericardial access and pericardiocentesis using off-the-shelf devices in swine. J Cardiovasc Magn Reson. 2013, 20(15): 61.

[2] Fukuzawa K, Mori S, Kiuchi K, Nishii T, Hirata KI. Percutaneous Pericardiocentesis for Epicardial Ventricular Tachycardia Ablation With the Anterior Approach Not Passing Through the Abdominal Cavity. JACC Clin Electrophysiol. 2017, 3(5): 526-527.


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