疑似社区获得性肺炎患者的危险分层与治疗,一文总结!│临床必备

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2019年10月,美国胸科学会(ATS)连系美国流行症学会(IDSA)合营发布了成人社区获得性肺炎(CAP)的诊断和治疗指南。本文凭证IDSA/ ATS指南,连络比来的研究,解决在CAP住院患者治理中展现的稀奇问题。 [本文来自:www.777y.com]



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CAP指在病院外罹患的肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确隐蔽期的病原体传染在入院后于隐蔽期内发病的肺炎。CAP是全球第六大死因,在全球所熟年龄组都有较高的发病率和病死率,是医疗卫生资源的首要肩负之一。本文就疑似CAP的诊断体式、经验性治疗和传染预防策略进行介绍。
 
治理与治疗的关键点


➤凭证消亡风险对疑似CAP的患者进行系统分层可以匡助每位患者获得更安然的照护。
➤凭证内陆抗菌药耐药景遇,对患者进行经验性抗菌药物治疗,并凭证患者个人和治疗机构风险成分,应增加对耐药菌的笼盖率。
➤凭证诊断和检测事实,迅速降级到具有针对性的抗菌药物治疗,削减抗生素耐药性和抗生素相关的药物不良回响。
 
社区获得性肺炎的风险分层

对患者进行适当的分层,可以避免因低估或高估疾病严重性而给患者和医疗系统带来的压力。
 
CURB-65是简练的评分量表(表1)。若患者展现意识障碍、高血尿素氮、高呼吸频率、低血压、岁数≥65岁,都响应的增加1分,总得分越高,30天内消亡风险越高。凭证IDSA/ ATS,0或1分的患者可以经由门诊治理,2分的患者应入院,得分为3、4或5分的患者,需要在重症监护室。
 
表1 CURB-65评分表 
 
CRB-65简化版的评分表可许可对门诊患者(没有做实验室检测)进行分层。
 
肺炎严重度指数评分(PSI) 纳入了20种危险成分,将患者消亡风险分为5类(表2)。作者建议对I级或II级患者进行门诊治疗,对IV级和V级风险患者进行住院治疗。III级患者在门诊中获得充足的治疗或在住院视察室或许安然。
 
表2 肺炎严重指数评分和分级 

虽然CURB-65评分量表更短,而且更或许适合忙碌的临床工作。但PSI有加倍遍及的研究和验证,所以2019年IDSA/ATS指南介绍优先使用PSI。
 
IDSA / ATS指南列出了一组零丁的首要和次要标准,以定义“重症肺炎”,明确应该对哪些疑似CAP患者进行重症监护。重症肺炎的诊断至少需要1个首要标准或3个次要标准(表3)。
 
肺炎患者终局研究是一项多中心、前瞻性、对照研究,研究对象包括门诊和住院的CAP患者,该研究还设计了一份与30天内消亡相关的危险成分列表。这些危险成分包括精神状况改变、尿毒症、白细胞削减症和低氧血症。本研究中,慢性肝衰竭也是强调的危险成分,但IDSA/ATS标准未包括。  
 
表3 美国流行症学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)重症肺炎标准 

一项对1800多例患者的回首性理会发现,PSI评分为“低风险”的患者中,仍有45%的患者入院。认知障碍、冠状动脉疾病、糖尿病、肺部疾病、肺叶暗影、家庭氧疗、使用糖皮质激素或在就诊前使用抗生素治疗的患者住院几率增加。
 
对任何评分量表事实都需要临床判断,以对肺炎患者进行适当的分类。
 
社区获得性肺炎的诊断


1. 影像学
 
若是临床医生能够确定诊断事实,可以不需要胸部X线搜检,便可起头治疗,并开具抗生素。但实际中,只有不到40%的医生能够仅经由体格搜检诊断肺炎,在这种景遇下,对疑似CAP患者应强制进行胸部X线搜检。
 
使用放射学和实验室检测可用于验证诊断和确定最有或许导致持续传染的病原体。不合病原体与特征性的胸部X线片浸润相关,这些浸润特征常日在症状发生后的12小时内展现。
 
局灶非节段性或大叶性肺炎(图1)。典型的细菌性肺炎,例如由肺炎链球菌引起的,肺叶和肺段光鲜不透亮影,使用抗生素治疗可以改变其病理生理学,形成斑片影,多小叶不透亮影。
  
图1 局灶性大叶性肺炎
 
多灶性支气管肺炎或大叶性肺炎。以斑片状为特征的支气管肺炎最常见于金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌和真菌传染。   
 
局灶性或漫溢性“间质性”肺炎(图2)。非典型细菌包括军团菌肺炎,肺炎支原体和肺炎衣原体,常日以漫溢性、双侧、网状结节形式累及肺基底部,但胸部X线片搜检,或许以孤立的大叶暗影起头。病毒传染也与漫溢性双侧肺受累有关。   
  
图2 漫溢性间质性肺炎

胸部CT是识别肺实质传染最敏感的体式,尤其适合胸部X线检测准确性较低的景遇下使用,如肥胖、免疫按捺和之前放射学搜检发现非常的患者。此外,胸部CT适用于真菌传染,并有助于清扫其他诊断。一项研究表明,对急诊科疑似患有CAP的患者进行胸部CT搜检,个中16%的患者有其他诊断或发现(如肺血栓栓塞和肿瘤),8%的患者被诊断患有肺结核。
 
对肺部并发症(如胸腔积液或朴陋)放射学进行差别,可以为识别病原体供给更多的线索,并许可实时过问。
 
胸部X线检测准确性有多高?
 
胸部X线片对诊断CAP的实用性在不合的视察者之间具有不同,一些研究认为此体式诊断病毒性肺炎的准确率为65%,在诊断细菌性肺炎中的准确率为67%,但没有靠得住的统计学体式区分细菌性肺炎和非细菌性肺炎。瑞典的一项对103名疑似CAP的门诊患者进行的回首性理会发现,临床高度示意为CAP的患者,仅有88%的放射学浮现为传染。
 
2. 微生物学
 
对每位猜忌患有CAP的患者,应收集其完整的社会史,以筛查潜在的职业、旅行或处所性疾病,并可指导微生物学检测和经验性抗生素治疗。如,在流感时令展现或之前在流感爆发区域接触家禽的患者,应经由鼻咽拭子筛查甲型和乙型流感。
 
门诊CAP患者无需星散病原体,但介绍经验性抗生素治疗方案降级。治疗前,应收集能够咳出充足高质量痰液患者的标本或插管患者气管内抽吸物,进行革兰氏染色或培养。相符IDSA/ATS指南定义的重症肺炎标准的患者,应进行血液、痰和尿液培养检测军团菌和肺炎链球菌抗原(表4)。
 
表4 疑似社区获得性肺炎的患者血培养指征 

总体而言,对2200多例需要住院的CAP患者进行的主动监测表明,38%的患者血和痰培养,鼻咽和口咽拭子以及尿抗原检测出致病菌。个中,病毒占25%,细菌占14%。有5%的病毒性肺炎患者同时传染另一种呼吸道病毒或细菌。
 
3. 降钙素原检测   
 
CAP入院患者降钙素原检测,可以区分病毒性传染和细菌性传染,避免使用不需要的抗生素,可加倍有效地对经验性抗生素进行降级治疗。而任何传染性肺炎都或许使血清降钙素原水平升高,相对于非典型性细菌或病毒,典型细菌随意引起更高水平的降钙素原。与细菌传染有关的细胞因子可增加降钙素原的释放,而与病毒传染有关的干扰素则可按捺降钙素原的释放。但降钙素原在典型的细菌传染中,不会升高23%。
 
是以,降钙素原不应替代临床判断,指导疑似CAP患者决意起头抗菌治疗,但能与临床判断连络进行降级治疗。对于临床病史提醒呼吸拮据的其他原因或陪同利尿剂等治疗体式改善的患者,降钙素原可以匡助指导停用抗生素。
 
在经聚合酶链回响确诊的流感患者中,降钙素原升高提醒需持续使用抗生素治疗细菌传染。
 
社区获得性肺炎的治理


1. 抗生素治疗
 
在确定病原体之前,应凭证患者的危险成分和疾病水平选择抗生素(表5,表6)。
 
表5 CAP患者常见的微生物

表6 CAP患者起头使用抗生素治疗 
 
住院患者起头应服用呼吸氟喹诺酮类药物或β-内酰胺+大环内酯类药物。对于QTc间期延迟患者,多西环素可替代大环内酯或呼吸氟喹诺酮类药物,治疗非典型性肺炎,如肺炎衣原体、军团菌和肺炎支原体。对青霉素过敏的患者,氨曲南连系氨基糖苷类药物和呼吸氟喹诺酮类药物。
 
或许传染风行性感冒或有组织性肺病史,或有肺脓肿、朴陋浸润或支气管壅塞的患者,也应接管万古霉素或利奈唑胺治疗社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。对于确诊或疑似流感的患者,在症状展现48小时内或陪同严重疾病时,应使用奥司他韦治疗。
 
若是经由培养,聚合酶链回响或血清学识别出病原体,则应针对该病原系统定经验性抗生素使用方案。MRSA鼻拭子筛查可用于指导抗菌治疗方案;基于以上危险成分起头使用万古霉素或利奈唑胺治疗的患者,可凭证鼻拭子阴性将其安然降级。尿肺炎链球菌抗原具有相同靠得住的阴性瞻望值,也可用于经验性抗菌药物的降级治疗。
 
若是微生物学检测未能识别出病原体,制订慢慢降级治疗的最终方案时,必需考虑患者的危险成分,以笼盖MRSA,铜绿假单胞菌或非典型病原体。与其他病原体引起的肺炎对比,铜绿假单胞菌引起的肺炎具有更高的病死率和复发风险。
 
2. 糖皮质激素作为辅助治疗
 
使用糖皮质激素治疗CAP已引起遍及争议。除难治性传染性休克外,IDSA/ATS指南不介绍将糖皮质激素用于CAP的辅助治疗。中华医学会2018年《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南》中指出,糖皮质激素不应常规应用于CAP,避免用于退热和改善症状。短期中小剂量糖皮质激素能降低合并传染性休克CAP患者的病死率。介绍琥珀酸氢化可的松200 mg/d,传染性休克纠正后应实时停药,用药一般不跨越7 d。糖皮质激素对错误并传染性休克的其他重症CAP患者的益处并不确定。
 
3. 后期治理
 
血液动力学不乱,能安然用药且胃肠道功能正常的患者,可以经由口服药物出院治疗,无需视察临床回响。抗生素应至少治疗5天,免疫功能低下或有肺部或肺外并发症的患者或许需要更长的治疗时间。
 
若是预期将进行耐久静脉抗生素治疗,或许患者按照指南介绍的抗菌药物治疗逐渐恶化,则进行传染病咨询或许是有益的。
 
或许需要支气管镜搜检获得下呼吸道样本,尤其当患者的临床状况恶化且病原体仍未查明。虽然,跟着抗生素治疗时间的延迟,支气管镜搜检和支气管肺泡灌洗液样本量削减,但研究者认为,尽管使用了抗生素,在临床恶化的景遇下,支气管肺泡灌洗液或许有助于成功识别出未被笼盖的耐多药或非典型病原体。
 
要点总结


➤CAP会持续增加患者的发病率和病死率及医疗费用。
➤专业学会已经发布指南,以简化实践模式,并供给基于证据的方案,对其进行诊断、治疗和预防。 
➤需要进一步的研究,在不克识别病原体的景遇下,抗生素降级的合适方案,确定辅助使用糖皮质激素的剂量和持续时间,并明确患者出院后的随访景遇。 
 
参考文献:
1. Anita R. Modi, MD and Christopher S. Kovacs, MD. Community-acquired pneumonia: Strategies for triage and treatment [J]. Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2020, 87 (3) 145-151.
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3. 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会, 等.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(2):117-126. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.005.
4. Corrêa Ricardo de Amorim,Costa Andre Nathan,Lundgren Fernando et al. 2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia [J]..J Bras Pneumol, 2018, 44: 405-423.

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