肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2018 年版)

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中国医师协会肝癌专业委员会

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目前,国际上对于肝癌合并PVTT 的诊治标准仍未达成共识,欧美肝癌指南以巴塞罗那肝癌分期(BCLC)为标准,将肝癌合并PVTT 归入进展期(BCLC C 期),此期患者推荐分子靶向药物如索拉非尼和仑伐替尼作为一线治疗药物和方法。对此,包括我国在内的东南亚国家学者尚存不同意见,认为外科手术、肝动脉栓塞化疗(TACE)、放疗以及联合多种治疗手段的综合治疗可获得更为满意的疗效。2016 年5 月,全国肝癌合并癌栓诊治研究协作组基于当时的循证医学证据推出了《肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2016 年版)》,在临床上得到了广泛的应用和认可。


2年来,随着肝癌合并PVTT 诊治的循证医学证据逐渐增多,特别是新型靶向药物的问世使PVTT 的治疗得到进一步改善。为了适应肝癌合并PVTT 临床诊疗的发展变化,中国医师协会肝癌专业委员会于2018 年9 月启动了《肝癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2018 年版)》的修订工作,旨在为我国肝癌合并PVTT 患者的规范化诊疗提供最新的指导性建议。


本共识中的推荐意见共分5 个级别,,分别基于6 个证据等级,见表1~2。


肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2018 年版)



1  肝癌合并PVTT 的诊断及分型


PVTT 是肝癌发生发展过程中的表现之一,对PVTT 的诊断必须结合肝癌的诊断,若肝癌诊断明确,又有PVTT 的征象(各期门静脉内出现实性占位性病变,动脉期部分可见强化,门静脉期充盈缺损),则肝癌合并PVTT 的诊断成立。临床上,PVTT 须与门静脉血栓相鉴别,后者多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和涉及门静脉系统的手术史,动脉期无强化,部分抗凝治疗后可消退或好转。

PVTT 发生的部位、范围与预后密切相关,国际上常用的肝癌分期如TNM 分期、BCLC 分期、日本综合分期(JIS)等都认可PVTT 的重要性,但均未进一步细化分型。目前针对PVTT 的分型标准有日本的VP 分型和我国的程氏分型。程氏分型依据PVTT 侵犯门静脉范围分为:Ⅰ型,癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;Ⅱ型,癌栓侵犯至门静脉左支或右支;Ⅲ型,癌栓侵犯至门静脉主干;Ⅳ型,癌栓侵犯至肠系膜上静脉;术后病理学诊断微血管癌栓为I0型。我国学者的研究表明,程氏分型较日本VP 分型更适于中国PVTT 患者的病情评估、治疗选择和预后判断。因此,本共识推荐程氏分型作为PVTT 的中国分型标准。



2  肝细胞癌合并PVTT 多学科协作诊治流程及路径


肝细胞癌合并门静脉癌栓多学科诊治中国专家共识(2018 年版)



3  肝癌合并PVTT 的首次治疗方法推荐


治疗原则:肝癌合并PVTT 的治疗应以肝功能基础为前提,根据肿瘤情况和PVTT 分型,首次治疗尽量选择能最大可能去除或控制肝癌原发病灶及PVTT 的方法,强调通过联合多学科的综合治疗手段,延长生存期和改善生活质量。



3.1  手术治疗


推荐1:肝功能Child- Pugh A 级、原发病灶可切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、ECOG PS 0~1 分的患者首选手术切除(Ⅱb,A);原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型患者可根据情况选择手术、TACE 或放疗降期后行手术切除(Ⅱa,B)。


推荐2:合并PVTT 患者建议术后行辅助性TACE(Ⅰb,A)。



3.2  非手术治疗


3.2.1  HAIC 或TACE


推荐3:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、肝功能为Child-Pugh A 级的患者可行HAIC 治疗(Ⅰb,B)或TACE 治疗(Ⅱb,B),建议同时联合放疗(Ⅱb,A)。


推荐4:肝功能为Child-Pugh B 级或PVTT Ⅲ/ Ⅳ型的患者慎用TACE 治疗(Ⅱb,C)。



3.2.2  放射治疗


3.2.2.1  外放射治疗


推荐5:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能为Child-Pugh A 级或B 级的患者可行放射治疗(Ⅱb,B)。放疗技术和剂量:(1)靶区包括原发灶和PVTT。(2)三维适形放疗/调强放疗95%计划靶区40~60Gy,每次2~3 Gy。(3)立体定向放疗36~40 Gy/5~6Gy(Ⅱb,A)。


推荐6:肝功能为Child-Pugh A 级,PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合TACE(Ⅰb,A),放疗靶区可包括原发灶和PVTT 或仅PVTT。



3.2.2.2  内放射治疗


目前国内报道最多的为I125粒子,PVTT 患者门静脉植入I125粒子条和TACE 联用疗效优于单独TACE,并可显著增加门静脉再通率。国外有应用钇-90(Y90)微球治疗PVTT 患者的报道,又称为经肝动脉放疗性栓塞,其既可栓塞肿瘤血管又可通过定向放疗杀死肿瘤,总体疗效优于TACE。但是,目前尚无内放射治疗的统一剂量标准。



3.2.3  系统治疗


推荐7:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能为Child-Pugh A 级的患者可行经肝动脉放疗性栓塞(Ⅱb,B)或门静脉I125粒子植入术(Ⅱb,B)。


推荐8:PVTT 患者检测HBV DNA 阳性,应给予核苷类似物抗病毒治疗,并选择强效高耐药屏障药物(1a,A);检测HBV DNA 阴性者应高度重视HBV 重新激活。


推荐9:索拉非尼或仑伐替尼可作为PVTT 患者的基本药物(Ⅰb,A),并可与其他治疗方法如手术、TACE、射频消融等联用(Ⅱb,B);瑞戈非尼适用于索拉非尼或仑伐替尼治疗失败的二线治疗用药(Ⅰb,A)。


推荐10:全身化疗适用于合并肝外转移的肝功能Child-Pugh A 级或B 级的肝癌合并PVTT 患者(Ⅱb,B)。



3.2.4  区域性治疗


推荐11:无水乙醇注射、射频/微波消融、激光消融等区域性治疗可能成为PVTT 的治疗选择之一,但目前仍局限于单臂研究,尚须进一步研究证实(Ⅲ,C)。区域性治疗可与TACE 联用(Ⅱb,B)。



3.3  对症支持治疗


推荐12:对于肝功能Child-Pugh C 级,合并大量腹腔积液或消化道出血、肝性脑病表现的患者,建议仅行最佳支持治疗或中医中药治疗(Ⅰa,A)。



4  展望


由于我国肝癌合并PVTT 在病因、肿瘤生物学行为等方面与欧美患者存在差异,以及我国学者对晚期肝癌治疗不懈努力取得的成果,有必要制订适合我国国情的规范化治疗方案。目前对于肝癌合并PVTT 的治疗尚存在较大争议,新的循证医学证据还在不断出现和补充,与PVTT 相关的随机对照研究正在进行中。但以下几点原则在临床实践中应引起重视:(1)MDT 是肝癌治疗的必然趋势,通过积极有效的多学科综合治疗,肝癌合并PVTT 患者仍有望获得相对满意的预后。(2)在肝癌合并PVTT 难以获得根治的情况下,应将延长患者总体生存时间作为疗效评价的最重要的指标,在带瘤生存的同时努力提高患者生存质量,预防并及时处理各种并发症。(3)应协调好针对PVTT 的局部治疗和全身治疗的辩证关系,积极的区域性治疗可为患者提供根治的可能,而合并PVTT 的患者病情已属晚期,有效的全身治疗是远期疗效的保证。


我国肝癌合并PVTT 患者数量多,病情复杂,现有的专家共识推荐意见循证医学级别还较低。因此,今后应充分利用我国的病例资源,通过开展更多的随机对照研究,来开发、验证更多有效的PVTT 诊治方法。加大对PVTT 发生发展内在的相关分子机制的研究,为更精准有效的治疗提供更多依据。重视我国中医药辨证论治整体治疗观在肝癌合并PVTT 中的应用,探讨中医药配合外科、TACE 或放疗改善PVTT 患者症状和生活质量的作用。对肝癌合并肝静脉/下腔静脉癌栓、胆管癌栓及微血管侵犯还须建立更科学的分型标准,为今后建立共识奠定基础。目前,这些类型癌栓因循证医学证据较少,可参考本共识指导其临床治疗。

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