ACC 2019 | 《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》解读——参考新证据新策略,聚焦房颤当代治疗

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作者 上海交通大学附属胸科医院 张道良教授、何奔教授

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ACC 2019 | 《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》解读——参考新证据新策略,聚焦房颤当代治疗

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基于新的循证医学证据的不断发布,美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)联合美国心律学会(HRS)发布《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》,对2014年版房颤管理指南进行了重点更新,更新的内容涉及抗凝、卒中的非药物预防、节律控制(复律和导管消融)、合并急性冠脉综合征的房颤患者的管理以及新增的部分内容:房颤的筛查设备和减重。美国当地时间3月16日-18日在新奥尔良Ernest N. Morial会议中心举行的第68届美国心脏病学会科学年会(ACC 2019)上,《2019 AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》是重点关注并进行专场讨论的主要内容之一;为便于受众更好地了解指南,《门诊》特邀上海交通大学附属胸科医院张道良教授、何奔教授对该指南的更新内容予以深入解读。


一、血栓栓塞的预防

ACC 2019 NEW ORLEANS

该部分指南更新涉及的内容较多,包含了抗凝方案的选择、中断和桥接抗凝以及卒中的非药物预防。

抗凝方案的选择

指南增加了新批准的Xa因子抑制剂依度沙班(edoxaban)的应用推荐,至此指南推荐的新型口服抗凝药(NOACs)共4种可用于非瓣膜性房颤患者的抗凝,即Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和直接凝血酶抑制剂达比加群。除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者,房颤患者抗凝均推荐NOACs优先于华法林。指南推荐的NOACs在预防卒中或血栓栓塞方面是非劣效或优于华法林,而NOACs与华法林相比可减少严重出血风险。

新指南该章节多处将“抗栓(Antithrombotic)”替换为了“抗凝(Anticoagulant)”,否定了单用抗血小板药物治疗在房颤患者血栓栓塞事件预防中的地位。

指南仍强调了房颤患者是否使用抗凝与房颤的类型(阵发性、持续性或永久性)无关,决策应根据患者的卒中风险(CHA2DS2-VASc评分)来决定。

新指南建议应在NOAC开始使用之前检测患者肾功能与肝功能,并且此后每年至少检测一次。与2014年版指南相比,增加了肝功能的检测。肝脏代谢是新型口服抗凝药重要的代谢途径;严重肝功能不全的患者,不建议使用NOAC。

CHA2DS2-VASc评分男性≥2分、女性≥3分,肌酐清除率<15 ml/min或透析的房颤患者,使用华法林或阿哌沙班进行口服抗凝治疗是合理的(Ⅱb类)。2018年Circulation上的一项回顾性研究显示,与华法林相比,阿哌沙班应用于血透患者,可能可降低大出血风险,而血栓栓塞风险相当。其中标准剂量组可降低血栓栓塞风险。对于终末期CKD或透析房颤患者,直接凝血酶抑制剂达比加群或Xa因子抑制剂利伐沙班或依度沙班指南是不推荐的。

瓣膜性房颤的定义

瓣膜性和非瓣膜性房颤的区别常使临床医师感到困惑。指南对于非瓣膜性房颤和瓣膜性房颤的区别给予明确定义,瓣膜性房颤指合并中至重度二尖瓣狭窄(可能需要手术干预)或心脏机械瓣膜置换术后的房颤患者,需使用华法林长期抗凝。非瓣膜性房颤是指无中度至重度二尖瓣狭窄或机械性心脏瓣膜的房颤,包括二尖瓣反流、三尖瓣反流,主动脉瓣狭窄或反流等,因其使用新型口服抗凝药预防血栓栓塞事件已有较多的临床证据,均归属为非瓣膜性房颤的范畴。指南强调,进行瓣膜性房颤定义主要目的是区分哪些患者只能用华法林抗凝,而不是评估患者是否合并有瓣膜性心脏病。

NOAC的逆转剂

在发生危及生命的出血或需进行紧急手术时,推荐使用Idarucizumab逆转达比加群的抗凝作用。在发生危及生命的出血时,Andexanet alfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用。

左心耳封堵推荐用于血栓栓塞事件的预防

指南首次推荐经皮左心耳封堵作为房颤患者卒中预防的非药物策略之一,建议房颤卒中风险增高的患者,如存在长期抗凝禁忌,可以考虑行左心耳封堵术(Ⅱb类)。结合了PROTECT AF和PREVAIL两个随机对照试验及其注册表数据的荟萃分析表明,使用Watchman装置进行经皮左心耳封堵的非瓣膜性房颤患者出血性卒中明显少于接受华法林治疗的患者,但使用Watchman组的缺血性卒中增加,然而当排除围术期事件后缺血性卒中在两组间没有显著差异。对于大多数房颤患者而言,口服抗凝药仍然是预防卒中的首选疗法。但是,对于无法长期口服抗凝的患者(由于出血倾向或药物耐受性或依从性差),Watchman装置提供了另一种选择。目前仍有许多未解决的问题,包括左心耳封堵术的最适合人群和围术期抗栓均不够明确,有待更多临床研究来揭示。


二、房颤的节律控制

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指南关于节律控制的更新内容,主要包括房颤或房扑患者行电或者药物复律时血栓栓塞预防和心衰合并房颤的导管消融治疗。

电或药物心脏复律时血栓栓塞的预防

三项前瞻性随机对照试验和一些大型回顾性随机对照研究都证实了NOAC在心脏复律中与华法林同样安全有效,据此指南更新了在心脏复律中NOAC与华法林安全性和有效性比较的证据。指南建议,对于持续48小时或更长时间的房颤或房扑患者,或房颤持续时间不清者,无论CHA2DS2-VASc评分和复律使用何种方法(电复律或药物复律),至少在复律前3周和复律后4周用华法林(INR2.0-3.0)或NOAC进行抗凝治疗。NOAC在复律前后使用的推荐级别已经从2014年版的Ⅱa类上升为本次更新内容中I类。

心衰合并房颤的导管消融治疗

此次指南更新以Ⅱb类推荐增加了这一适应证。2018年新英格兰医学杂志上发表的CASTLE-AF研究结果表明,,在房颤合并射血分数降低心衰的患者中,导管消融可能有助于降低死亡率和再住院率;另一个RCT研究中发现维持窦性心律方面导管消融优于使用胺碘酮,次要终点分析显示导管消融组有更低的非计划住院和死亡率。但两项研究都有局限性,入选患者的群体相对较小且是高度选择的。所以,需要更大规模的研究来验证这些发现。近年的一些新发现显示:同药物治疗相比,房颤导管消融治疗不仅可以降低该类患者的死亡率,而且在诸如提高射血分数、6分钟步行试验以及生活质量改善等方面亦占优。然而,CABANA研究的结果再次引发了房颤的导管消融治疗是否优于药物治疗的争议。研究的意向性分析结果显示,导管消融在降低主要终点事件方面不优于药物治疗;但按照实际接受治疗情况分析和符合方案集分析结果显示,导管消融优于药物治疗。


三、特殊人群房颤的处理

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指南在该部分主要是对合并有房颤的急性冠脉综合征部分进行了更新,并新增了房颤的设备筛查和减重的内容。

合并有房颤的急性冠脉综合征(ACS)患者

指南指出,对于全身血栓栓塞风险高的ACS和房颤患者(根据CHA2DS2-VASc风险评分为≥2分),建议进行抗凝治疗,除非出血风险超过收益。对于接受过冠脉支架植入术、有风险的房颤患者,双联治疗(氯吡格雷+利伐沙班15 mg qd或达比加群150 mg bid)是合理的,与三联治疗相比可有效降低出血风险(Ⅱa,B-R)。如选择三联疗法,为降低出血风险,应其时间压缩到4至6周,这也是ACS患者最容易出现支架内血栓形成的时间,之后改为双联疗法(Ⅱb, B-R)。

房颤和心房扑动的设备检测

为指南新增内容,指南建议对于已经安装了植入式电子设备(起搏器或植入式自动除颤器)的患者,记录到心房高频率心律失常事件时,应积极进一步评估,明确是否存在临床上的房颤,以指导临床决策。

对于隐源性卒中(不明原因的卒中)且外部动态监测尚无定论的患者,植入心脏监护仪对于检测无症状房颤是合理的。

超重或肥胖的房颤患者

为指南新增内容,指南建议,对于超重或肥胖的房颤患者,建议减重并进行危险因素干预。研究发现,肥胖与心房电解剖重构和房颤相关,对于症状性房颤的肥胖人群(BMI>27 kg/m2),通过减重可以减少症状的严重程度和时间、降低房颤负荷。另有观察性研究显示减重可以延缓房颤类型的进展甚至逆转房颤类型。

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