药物性肝损伤,需要注意的5个问题

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药物性肝损伤,需要注意的5个问题 [转载出处:www.777y.com]

你知道大多数急性肝功能衰竭是由药物引起的吗?药物性损伤(DILI)是导致FDA批准的药物撤市的主要原因,DILI可由处方药或非处方药引起,包括草药和膳食补充剂。 [本文来自:www.777y.com]

DILI难以预测和识别,鉴于DILI的表现可从轻微无症状的肝功能异常到急性肝衰竭,有5个与DILI相关的问题需要注意


1.一些损伤形式比较安全,识别Hy's定律


尽管肝细胞或胆汁淤积型损伤本身很少导致肝移植或死亡,但黄疸(胆红素>2倍正常上限)合并血清转氨酶水平升高(高于3倍正常上限)的患者预后最差。在肝细胞损伤患者中出现上述表现而未接受肝移植的情况下,死亡率高达10%-50%。Hyman Zimmerman最早发现这种情况,并将其总结为Hy's定律。


将DILI归类为肝细胞型、胆汁淤积型和混合型三种损伤类型之一还不足以对其进行全面的描述。因此,也可以应用基于多个元素的临床表型将DILI分类。目前已有12种不同的DILI表型的描述,但并不是所有的DILI患者都能完全符合一种表型,明确DILI分型对疾病的诊断和预后均有重要意义。


2.对乙酰氨基酚仍是引起DILI的首要原因,但有蓄意过量服用的情况


数百种处方药和非处方药中都含有对乙酰氨基酚,尽管按照说明用药是安全的,但对乙酰氨基酚仍然是引起DILI最常见的药物,也是导致急性肝衰竭的主要原因。


仅有一半的急性肝衰竭是由于故意过量服用对乙酰氨基酚导致,另外一半则是由于长期和无意间的过量应用导致,这些患者的评估和预后存在很大差异。


长期超治疗剂量服用对乙酰氨基酚比单次摄入的毒性更大,识别时间更晚。与试图服用对乙酰氨基酚自杀的患者相比,这些患者发生严重肝毒性,肝脏相关并发症和死亡的发生率更高。多数对乙酰氨基酚引起急性肝损伤患者的对乙酰氨基酚水平检测不到,尤其是那些意外过量服用的患者。因此,在管理急性肝衰竭患者时,即使病史和血液中对乙酰氨基酚水平不支持,也要考虑对乙酰氨基酚过量的因素。


3.酒精摄入与对乙酰氨基酚之间的关系


与人们可能认为的酒精是肝毒性的危险因素相反,同时摄入酒精和对乙酰氨基酚并不会增加对乙酰氨基酚的肝毒性风险。事实上,与单纯服用对乙酰氨基酚的患者相比,饮酒的急性对乙酰氨基酚摄入过量患者肝损伤的发生率要低得多(5.1% vs 15.2%)。乙醇作为CYP2E1的底物,可通过与对乙酰氨基酚竞争酶类减少产生有毒代谢物的数量而降低肝损伤风险。


长期饮酒的作用还存在争议,尤其是酒精使用障碍患者应用乙酰氨基酚的治疗时,多数临床医生还是建议这些患者每天服用较低剂量的对乙酰氨基酚,因为反复服用超治疗剂量的对乙酰氨基酚被公认为会增加肝毒性风险。


晚期肝病患者也应限制对乙酰氨基酚的摄入,无论何种病因,肝硬化都会降低对乙酰氨基酚的代谢。鉴于潜在的风险,建议患有酒精使用障碍或潜在肝病的患者应用对乙酰氨基酚的剂量<2 g/d。


4.他汀类药物引起DILI的风险可能被高估了


临床医生对于肝病患者应用他汀类药物可能会有顾虑,,对于心血管疾病是死亡主要原因的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者更是如此。应用他汀类药物经常会发生轻度至中度无症状血清转氨酶水平升高,这是实验室检查异常而不是真正的肝损伤,肝脏活检没有组织病理学改变。


药物性肝损伤网络(DILIN)报告的药物性肝损伤与他汀类药物相关的仅占3.4%,这证实了他汀类药物引起的肝损伤比较少见。对于已经进入肝硬化的患者,目前有多项研究认为他汀可以降低肝硬化失代偿风险、降低门脉压力、提高患者生存率。越来越多的证据也表明,他汀类药物实际上可能降低肝癌发生的风险,并可改善肝癌患者的预后。尽管不建议应用他汀类药物降低肝癌风险,但在应用他汀类药物降低心血管疾病风险时,临床医生不应过分担心。


5.纯天然并不意味着无风险


DILIN发现有15%-20%的DILI可归因于草药和膳食补充剂。但由于患者很少会透露自己服用草药和膳食补充剂,也很少有关于草药和膳食补充剂的不良反应的报告,这个比例很可能被低估。在中国大陆地区普通人群中DILI的发病率为每年3.80/10万人,高于西方国家,传统中药、草药、膳食补充剂以及抗结核药物是引起DILI的主要原因。


多数草药和膳食补充剂引起的肝损伤是由于健身补剂(例如合成类固醇),绿茶提取物以及多种成分的营养补充剂引起。虽然草药和膳食补充剂可能普遍与DILI有关,但大多数人不会出现肝损伤。尽管广泛应用草药和膳食补充剂,但相关的急性肝损伤的发生率非常低。


鉴于许多患者在讨论非传统替代治疗时充满犹豫,临床医生需要询问患者关于草药和膳食补充剂的应用情况。

药物性肝损伤,需要注意的5个问题

参考来源:

1.Nancy S. Reau, MD.Drug-Induced Liver Injury: 5 Things to Know.Medscape Gastroenterology.March 07, 2019.

2.Pose E , Trebicka J , Mookerjee R P , et al. Statins: old drugs as new therapy for liver diseases?[J]. Journal of Hepatology, 2018.

3.Shen T, Liu Y, Shang J.et al.Incidence and Etiology of Drug-Induced Liver Injury in Mainland China.Gastroenterology. 2019 Feb 8. pii: S0016-5085(19)30364-6.

药物性肝损伤,需要注意的5个问题

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