第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读

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导读

幽门杆菌(Hp)感染一直是消化内科的热点问题,各国指南层出不穷。2017年,中国终于再次更新自己的指南,第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告重磅来袭。在中国新指南背景下,我们要统一认识,精确诊断,规范根除,强化管理,合理评估。现对新共识热点问题作如下解读


一、幽门螺杆菌根除指征


1.肯定Hp胃炎是一种感染性疾病


2015年幽门螺杆菌京都全球共识报告明确指出幽门螺杆菌胃炎是一种感染(传染)性疾病。中国共识又重申了这一观点,因为Hp感染与慢性胃炎之间的因果关系完美地符合了柯赫氏法则。


2.中国国情下对Hp“格杀勿论”存在困难


京都共识还指出,因Hp感染后难以自愈,因此幽门螺杆菌感染者应给予根除治疗,除非有权衡方面的考虑。这似乎是在告诉大家,Hp的根除不再需要指征,要“格杀勿论”。


但结合中国的国情,我国面临的现实问题极为残酷:①我国人群中Hp感染仍很高(40%-60%),Hp感染的人口基数庞大;②抗生素滥用显著,Hp耐药率高,根除率下降或显著下降;③共同进餐的饮食方式,让再感染率提高;④不正规使用抗生素根除Hp治疗问题突出。基于上述原因,在中国,Hp的根除依然需要指征。


3.中国国情下Hp根除指征


Hp感染后不易自发清除,因此几乎都发展成慢性胃炎。在以胃窦为主慢性胃炎的基础上,部分可发生十二指肠溃疡和相对少见的胃MALT淋巴瘤。以胃体为主的多灶萎缩性胃炎的基础上,部分可发生胃溃疡,少部分可发生胃癌。


根据根除Hp后的获益比,中国指南给出了两大类强烈推荐的人群,即消化性溃疡和胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤,以及十大类推荐根除的人群。最大的亮点是将旧版的“个人要求治疗”改为“证实有Hp感染”。由此可见,我国对Hp感染的处理也逐渐积极,如果普通人有意愿求证自己是否有Hp感染,通过合理的检测手段证实的确存在Hp感染,如无抗衡因素,均推荐根除治疗,这成为了“根除所有Hp阳性者”的一种被动策略。


第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读

 

4.消化不良处理中实施Hp“检测和治疗”策略


在消化内科门诊中,因消化不良就诊患者占据半壁江山。消化不良的初始处理三阶梯策略包括:短期经验治疗、Hp“检测和治疗”以及内镜检查三种策略。Hp“检测和治疗”策略对未经调查消化不良处理是适当的。我国上消化道肿瘤发病率高、内镜检查费用低,内镜检查在总体上应是消化不良处理的主要策略。

 

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告热点解读


但同时也应该看到,我国胃癌发病率存在显著的地区差异,恐惧内镜检查不在少数。新指南提出排除有报警症状、胃癌家族史者,将年龄阈值降低至35岁以下,在胃癌低发区实施“检测和治疗”策略可显著降低漏检胃癌的风险。


5.Hp相关性消化不良属器质性消化不良


Hp胃炎可在部分患者中引起消化不良症状,在做出可靠的功能性消化不良诊断前,必须排除Hp相关消化不良。Hp胃炎伴消化不良症状的患者,根除 Hp后可使部分患者的症状获得长期缓解,是优选选择。新指南将此类患者称为Hp相关性消化不良,若症状无改善或短暂改善者仍应视为功能性消化不良。

 

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Hp感染导致消化不良的可能机制包括失衡的促胃泌素及食欲刺激素的分泌,十二指肠高敏感性及胃动力异常。

 

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二、幽门螺杆菌的诊断


1.尿素呼气试验是最受推荐的非侵入性幽门螺杆菌检测方法

临床应用的非侵入性幽门螺杆菌检测方法中,尿素呼气试验是最受推荐的方法,单克隆粪便抗原试验可作为备选,血清学试验限于一些特定情况(消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重胃黏膜萎缩)。

马斯特里赫特-5共识已经指出:13C-尿素呼气试验是诊断幽门螺杆菌感染的最佳方法,具有高度敏感性和特异性。14C-尿素呼气试验也被建议,因为其成本较低,但它有放射性,不能用于儿童和孕妇。中国指南也同意了这一观点,认为呼气试验是最好的非侵入性方法,准确度高,易于操作,可反映全胃幽门螺杆菌感染状况,克服细菌“灶性”分布差异、活检取材的影响。


2.精准质控呼气试验结果


(1)排除“假阳性”结果——关注产尿素酶的非幽门螺杆菌


①严格控制呼气收集时间:因为呼气试验的原理是利用Hp产尿素酶的特性,而事实上,我们的口腔、胃、小肠内也存在着少量产尿素酶的非Hp。为避免这些非Hp细菌对结果的影响,检测者要严格控制呼气收集时间,排除非幽门螺杆菌尿素酶导致的假阳性结果。

 

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