GW-ICC|韩雅玲:国内外DAPT指南更新要点对中国临床实践的意义

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抗栓治疗一直都是心血管疾病治疗不可或缺的一环,对于抗栓治疗策略的选择也一直存在争议,尤其在当今PCI领域新的生物可降解涂层药物洗脱支架的BP-DES时代。 [原创文章:www.777y.com]
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GW-ICC|韩雅玲:国内外DAPT指南更新要点对中国临床实践的意义

2018年10月13日,在北京召开的第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC亚太心脏大会2018/国际心血管病预防与康复会议2018上,沈阳军区总医院韩雅玲院士从2016中国PCI指南到2017 ESC上DAPT指南更新要点以及2018 ESC上心肌血运重建指南DAPT部分三方面,讲解了国内外DAPT指南更新对中国临床实践的意义。

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2016年中国PCI指南DAPT部分

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SACD患者应根据支架类型确定DAPT疗程。抗血小板治疗预处理:已知冠状动脉病变且决定行择期PCI的患者,术前6 h以上PCI者,给予氯吡格雷300~600 mg;术前2~6 h PCI者,给予氯吡格雷600 mg (I A);长期每天服用75 mg氯吡格雷的患者,一旦确定行 PCI,可考虑重新给予300~600 mg氯吡格雷的负荷剂量(IIb C);择期支架植入前服用阿司匹林负荷剂量100~300 mg,其后每日维持剂量100 mg(I B)。PCI术中抗血小板治疗:如术前未行氯吡格雷、阿司匹林预处理,推荐口服负荷剂量氯吡格雷300~600 mg、阿司匹林100~300 mg(I C);紧急情况下考虑使用GPI(IIa C)。

支架植入后抗血小板治疗:DES植入后接受6个月DAPT(I B);高出血风险患者,DES植入后可考虑缩短DAPT(<6个月)(IIb A);高出血风险、需接受不能推迟的非心脏外科手术或同时接受口服抗凝剂治疗者,DES植入后可给予1~3个月DAPT(IIb C);缺血高危、出血低危的患者,DAPT可维持6个月以上(IIb C);停氯吡格雷后,终生抗血小板治疗通常推荐阿司匹林(I A);对患者进行抗血小板治疗重要性的教育,以提高依从性(I C)。CREATE研究 5年结果证实新一代生物可降解涂层DES术后缩短DAPT疗程安全有效。2016中国PCI指南正式推荐:“PCI围术期抗血小板治疗推荐,DES术后可接受 6个月DAPT。”而此前2012版中国PCI指南推荐是:“植入DES患者双联抗血小板治疗至少需要12个月。”以吉威医疗(柏盛中国)的EXCEL支架为研究对象的CREATE研究为DAPT缩短到6个月这一推荐更新提出强有力证据,使患者受益。

CREATE研究由沈阳军区总医院韩雅玲院士牵头,纳入4个国家59家医院2,077例植入Excel支架的PCI患者,80.3%术后6个月无出血患者停用DAPT。5年随访结果显示,累积主要不良心血管事件(包括心源性死亡、非致命性心肌梗死和靶血管血运重建)发生率为7.4%,累积确切或极可能的ST发生率为1.1%,明确ST发生率为0.6%。DAPT >6个月较DAPT≤6个月,并不能使患者5年累积主要不良心血管事件和支架血栓获益更多。该研究结果在J Am Coll Cardiol Cardiovascular Intervention Eurointervention 上均有发表。(Figure 1)

Figure 1


CREATE研究——5年结果

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NSTE-ACS患者推荐优选替格瑞洛,NSTE-ACS抗血小板治疗推荐如Figure 2。STEMI患者应尽早给予P2Y12受体拮抗剂。STEMI抗血小板治疗推荐如Figure 3。对于特殊风险人群抗栓治疗则需特殊对待。


Figure 2


NSTE-ACS抗血小板治疗推荐

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Figure 3


STEMI抗血小板治疗推荐

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2017 ESC DAPT指南更新要点

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新版指南按时间轴列出了自1996年以来38项具有里程碑式意义的DAPT研究,来自中国人群的I LOVE IT 2 DAPT亚组研究(2016年发表)也被列入其中。新指南推荐应用评分指导DAPT的疗程选择,指南表明,可考虑应用风险评分评价不同DAPT疗程的获益和风险(IIb A)。关于ACS患者P2Y12受体拮抗剂的选择和疗程的推荐要点为:对于ACS患者,无论PCI或药物治疗,默认DAPT的疗程应为12个月(I A);ACS药物治疗的高出血风险患者,应考虑至少1个月的DAPT(IIa C);ACS植入支架的高出血风险患者,应考虑6个月的DAPT(IIa B);ACS可耐受DAPT且无出血并发症的患者,可考虑超过12个月的治疗(IIa B)。对于P2Y12受体拮抗剂之间的换药策略推荐:急诊时,由氯吡格雷转换为替格瑞洛,需服用替格瑞洛负荷量180 mg,不考虑氯吡格雷服用的时间和剂量;由替格瑞洛转换为氯吡格雷,需服用替格瑞洛24 h后服用氯吡格雷600 mg。慢性时,由氯吡格雷转换为替格瑞洛,需服用氯吡格雷24 h后,服用替格瑞洛维持量90 mg bid;由替格瑞洛转换为氯吡格雷,需服用替格瑞洛24 h后,服用氯吡格雷600 mg。


2018 ESC心肌血运

重建指南DAPT部分

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2018年ESC-血运重建指南抗栓治疗相较2014版的变化更新要点如下:新增IIa 推荐:非瓣膜性房颤患者进行抗凝和抗血小板治疗时,NOAC优于VKA(A),证据来源为RE-DUAL-PCI。新增IIb 推荐:对于首次应用P2Y12受体拮抗剂患者,PCI术中可以推荐坎格瑞洛(A),证据来源为CHAMPION;对于首次应用P2Y12受体拮抗剂的ACS患者,PCI术中可以推荐GPI(C),证据来源为专家建议;PCI术后抗凝,推荐达比加群150 mg优于110 mg剂量联合单抗治疗(A),证据来源为RE-DUAL-PCI;可适当根据ACS患者血小板功能进行P2Y12受体拮抗剂的降阶治疗(A),证据来源为TROPICAL-ACS。对于降级,NSTE-ACS行PCI常规使用比伐芦定抗凝(A),由I→IIb,证据来源为VALIDATE-SWEDEHEART;STEMI行PCI常规使用比伐芦定抗凝(A)与心脏外科手术患者通过血小板功能指导术前抗血小板药物时程(B)则由IIa→IIb,证据来源分别为VALIDATE-SWEDEHEART与SCORE。同时指南推荐对SCAD、NSTE-ACS、STEMI患者行PCI后应进行个体化DAPT。其中SCAD行PCI后长期DAPT的推荐引用了来自中国人群的I LOVE IT 2 DAPT亚组研究结果。


总 结

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韩院士在最后总结时表示,国内外DAPT指南更新对中国临床实践的意义主要包含以下四点:

1. ESC的两项指南均建议应用评分系统指导DAPT的疗程。基于中国人群的预测评分系统(如:OPT-CAD评分等)尚需行大规模验证(Cardiovasc Ther, 2018 . e12441)。

2. ESC 2018血运重建指南提出了降阶策略:选用与疾病发展相适应的DAPT策略,可能使患者获得更佳临床净获益;方法有待探讨【双抗或多抗→单抗,强效→温效,,缩短疗程(已有中国CREATE和I LOVE IT 2证据),降低剂量等】。

3. 对ACS患者:① 三个指南均建议:首次应用DAPT时首选替格瑞洛;② ESC 2018血运重建指南首次建议:接受PCI的ACS患者,如既往未使用P2Y12受体拮抗剂,可考虑应用GPI。

4. 对SCAD患者:① 三个指南对PCI后均常规推荐6个月DAPT。ESC 2018血运重建指南对合并高出血风险者建议DAPT疗程减至1(IIb C)~3(IIa A)个月(2016中国PCI指南建议为<6个月),需在我国人群验证;②替格瑞洛可考虑用于择期PCI特定高风险患者(如发生过支架内血栓或左主干支架植入)。




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