心室电风暴:处理要点和药物治疗新进展

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心室电风暴:处理要点和药物治疗新进展 [原文来自:www.777y.com]

心室风暴也称室速/室颤风暴,是一种真正需要多种有效方法进行处理的急症。药物治疗、ICD和导管消融的综合使用在电风暴的治疗和预防中不可缺少。在第二十九届长城国际心脏病学会议(GW-ICC)上,武汉亚洲心脏病医院的陈静医生讲解了心室电风暴的处理要点和药物治疗进展 [好文分享:www.777y.com]


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电风暴的定义、病因和发生机制


目前,电风暴的定义要点趋于统一。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识将其定义为:24h内发作≥3次的室速或室颤,引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤、抗心动过速起搏(ICD)等治疗的临床症候群。


电风暴的常见病因包括:(1)器质性心脏病,包括心脏解剖结构异常性心脏病、心脏解剖结构正常性心脏病、ICD电风暴;(2)非器质性心脏病;(3)医源性电风暴。其中器质性心脏病是电风暴最常见的病因,急性心肌缺血的电风暴发生率最高,ACS患者中恶性心律失常(室颤、持续性室速)的发生率为6.9%。


表1 电风暴的常见病因——器质性心脏病

心室电风暴:处理要点和药物治疗新进展


电风暴的诱因:心肌缺血占14%,心力衰竭占9%~19%,,电解质紊乱占4%~10%;其他因素包括药物应用不当(心脏科或非心脏科)、心肌损害、低氧血症、慢性肾功能不全、起搏器或CRT不适当起搏、ICD治疗等。


电风暴的发生机制主要包括以下几个方面:(1)交感神经过度激活:电风暴发生时,体内儿茶酚胺水平在短时间内上升数十倍、甚至上千倍,导致Na+、Ca2+大量内流,K+离子外流,引发室性心动过速和室颤;(2)β受体反应增高;(3)希浦系统传导异常;(4)其他机制:血电解质异常、酸中毒、使用洋地黄等药物,使心肌细胞电活动紊乱而诱发恶性心律失常。


电风暴发作期的处理措施


主要包括:(1)电复律;(2)纠正可逆的因素,如电解质紊乱、心肌缺血、慢性心衰失代偿、药物的致心律失常作用;(3)静脉注射β受体阻滞剂:目前治疗心室电风暴最为有效的方法;(4)各类抗心律失常药物治疗:如胺碘酮、利多卡因、尼非卡兰等;(5)镇静,或在机械通气下深度镇静;(6)器械辅助血流动力学支持,包括IABP、ECMO等;(7)神经调节、脊髓刺激等;(8)ICD患者重新进行程序设置;(9)导管消融。


表2 不同病因电风暴的治疗药物

心室电风暴:处理要点和药物治疗新进展


表3 不同类型电风暴的药物选择

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表4 常用抗心律失常药物的优缺点

心室电风暴:处理要点和药物治疗新进展


电风暴药物治疗的进展


目前,抗室性心律失常的药物进展比较缓慢,非药物治疗发展迅速。心梗、冠心病、心衰、心肌病、心室肥厚等严重器质性心脏病不主张使用I类抗心律失常药物(AAD),可选择的药物有限,强调抗心律失常药物的个体化治疗。


新一类AAD以钾通道阻滞剂为主,非抗心律失常药物的抗心律失常作用引起了研究者的重视。


1.阿齐利特


该药为III类抗心律失常药物,能够阻断IKr和IKs通道,延长APD及有效不应期。SHIELD试验显示:(1)125mg阿齐利特可使电风暴风险降低55%,而75mg阿齐利特只能减少53%的因ICD放电引起的电风暴;(2)两个剂量的阿齐利特均不能降低首次电风暴的发生时间;(3)125mg组出现2例TdP(4%)。


2.雷诺嗪


研究发现,雷诺嗪不仅可以通过抑制活性氧产生、CaMKII激活和INa,从而抑制EAD,也可以减少RyR2单通道的开放概率。此外,雷诺嗪能够抑制T波电交替(TWA)并降低其幅度。


3.尼非卡兰


该药是一种新型的III类抗心律失常药物,为单纯的钾通道阻滞剂,对各种折返性心律失常效果明显。研究显示,尼非卡兰可有效终止和预防室速或室颤发作。


2017年发布的《注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识》中提到,对于发生室速/室颤电风暴,可静脉注射尼非卡兰(负荷剂量+维持剂量)进行治疗。2015欧洲心肺复苏指南指出,对于血液动力学稳定的室速,在征求专家意见后,可考虑使用尼非卡兰作为胺碘酮的替代药物。2015心肺复苏与心血管急救国际共识认为,对于成人难治性室颤/无脉性室速,利多卡因或者尼非卡兰可作为胺碘酮的替代。


尼非卡兰的使用方法和注意事项,参见>>>新型抗心律失常药尼非卡兰怎么用?这里有一份详细说明


心室电风暴:处理要点和药物治疗新进展

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