柳叶刀综述:缺血性卒中诊治现状及未来发展方向

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柳叶刀综述:缺血性卒中诊治现状及未来发展方向 [本文来自:www.777y.com]

导读

10月6日,柳叶刀杂志发布了三篇综述聚焦脑卒中诊治和预防,分别为:缺血性卒中的诊断和急性期治疗;脑出血的管理;卒中的预防。小编对第一篇综述进行了整理,先与大家分享,另两篇之后介绍,敬请期待。

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柳叶刀综述:缺血性卒中诊治现状及未来发展方向


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前言


动脉性卒中综合征是由于脑或视网膜缺血(约占所有卒中85%)或颅内出血(约占所有卒中15%)导致的突然神经功能丧失(图1,2)。其临床表现可为短暂性也可为永久性,病情可轻可重。缺血性卒中是由颅内外单根或多根动脉的局灶性闭塞或狭窄引起。发病机制包括心源性栓塞、动脉-动脉血栓栓塞、闭塞性动脉病变和小血管疾病,其鉴别诊断对于二级预防很重要,但对于急性期治疗手段的选择并非必需。目前,脑内出血尚无急性治疗手段,而缺血性卒中可急性再通,因而本综述重点讨论急性缺血性卒中综合征的治疗。


柳叶刀综述:缺血性卒中诊治现状及未来发展方向

图1 右侧半球卒中患者脑CT平扫。扫描显示大脑中动脉区域呈低信号及肿胀,提示急性缺血性梗死


柳叶刀综述:缺血性卒中诊治现状及未来发展方向

图2 高血压性脑出血患者的脑CT平扫。扫描显示左侧丘脑出血,延伸至左侧脑室


应该治疗的急性卒中类型


所有致残性卒中应考虑立即治疗(表1)。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分广泛应用于卒中神经功能缺损的临床评估。评分0-42分,0-5分提示小卒中,6-15分提示中度卒中,>15分提示严重卒中。一般来说,>5分需要考虑急性溶栓治疗。在评分较低的情况下(小卒中),则应综合考虑患者病前生活质量和活动能力以及病后可能的残疾,充分衡量溶栓带来的风险和获益。


柳叶刀综述:缺血性卒中诊治现状及未来发展方向


缺血性卒中的急性治疗旨在恢复脑组织灌注,可通过溶栓药物或血管内治疗实现。但实际上只有一小部分患者得到急性治疗,要么是非致残性,要么是有溶栓禁忌(表1)。研究显示大约25%的缺血性卒中患者符合溶栓条件,10%-12%符合血管内治疗条件。由于血管内治疗仅适用于大血管闭塞,因此需要动脉造影来确定闭塞的位置。


影像作为缺血性卒中的生物标志物


急性冠状动脉综合征可以通过检测高特异性的血清肌钙蛋白T水平来判断,但急性缺血性卒中没有类似的血清生物标志物。在24-72小时检测的S100p和神经元特异性烯醇酶水平与梗塞体积相关,但尚无可以鉴别缺血性和出血性卒中的血清生物标记物,因此只能通过神经影像学来实现。


头颅CT平扫可以快速获得,已广泛用于急性卒中综合征评估度。CT平扫可以鉴别缺血性卒中和颅内出血,并且可以通过ASPECTS评分来对早期缺血性改变进行定量分析(低分值提示不佳预后及高出血风险)。CT平扫正常并不能排除急性缺血性卒中,但可排除硬膜下血肿、脑肿瘤或其他占位性病变。


CTA可以用于识别近端血管闭塞,还可以为临床介入医生提供主动脉弓迂曲情况、大脑动脉环和软脑膜侧支循环情况以及颅内血栓的部位、特征和长度等信息以便制定血管内治疗方案。侧支循环越差,不可逆转损伤区域(缺血性核心)越大,再灌注治疗后功能越差,而这些相关性与患者年龄、血管闭塞和症状出现后的时间无关。


目前多相CTA的发展大大改善了对侧支循环的评估。CTP也可用于侧枝循环的评估。CTA仅显示较大血管,但CTP可以显示毛细血管和小静脉血流。确定灌注阈值可以用于不可逆受损组织(核心)、可逆转组织(缺血半暗带)以及血流减少组织(良性低灌注)的区分。用于估计核心和缺血半暗带的CTP阈值已经得到验证。但研究显示即使是具有严重灌注损伤的脑区也可以通过及时再灌注来挽救,因此CTP核心估计的预测值还有待进一步提高。但目前自动化软件的发展大大提高了临床医生对影像结果的解释,需要注意的是避免因为检查而延迟治疗时间。


与CT平扫相比,MRI在诊断方面更具优势。DWI序列可以显示早期(数分钟)缺血性变化,相关的表观扩散系数图可显示脑缺血引起的细胞毒性水肿的程度。MRI在检查小的梗死灶以及在鉴别轻微梗死灶和梗死样病变、多发性栓塞病变以及后循环卒中方面十分有用(图3)。


柳叶刀综述:缺血性卒中诊治现状及未来发展方向

图3 MRI显示右侧豆状核急性缺血性梗死


时间飞跃MRA是基于血管的流入增强效应实现血管显影而无需造影剂。磁敏感加权成像检测脑内出血灵敏度高,可以显示未被CT平扫所显示的脑微出血,并可以提示可能的病理生理机制(如脑淀粉样血管病)。


DWI和液体衰减反转恢复(FLAIR)序列之间的不匹配可用于选择患者行溶栓治疗,即使卒中发病时间不清楚。在WAKE-UP试验中,由DWI-FLAIR不匹配引导的阿替普酶静脉溶栓治疗十分有效,并且在症状发作时间未知的卒中患者中,其功能结局明显优于安慰剂。该方法被应用于正在进行的临床试验中进一步检测静脉溶栓治疗对症状发作时间未知的急性卒中综合征患者的疗效和安全性(NCT02002325)。

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