冠心病心律失常的管理,2018 SIGN国家临床指南发布!

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冠心病与多种心律失常相关,特别是急性冠脉综合征(ACS)经常伴发各种类型的心律失常,其中室性心律失常是心脏骤停和心脏性猝死的主要原因。9月20日,,苏格兰校际指南网络(SIGN)发布了冠心病心律失常指南,主要针对冠心病相关的心脏骤停和心律失常提供了循证建议。

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与心脏骤停有关的心律失常


心脏性猝死的一级预防措施包括:(1)对于冠心病高危患者,干预危险因素;(2)一般人群,采取健康促进措施,鼓励中等强度的运动。


对于有目击者的室颤或无脉性室速,应立即除颤;无目击者的院外心脏骤停应立即启动2分钟的心肺复苏(CPR)。


难治性室速/室颤,应静脉使用肾上腺素,可考虑静脉使用胺碘酮。继发于心搏停止或无脉动电活动的心脏骤停,应静脉使用肾上腺素。


有症状的心动过缓,应使用阿托品。阿托品无效时,可考虑在经静脉起搏之前继续静脉应用其他正性变时性药物。应尽快进行经皮起搏治疗,除非心动过缓消失。


多形性室速,应静脉使用硫酸镁治疗,10~15分钟内予2g。避免使用延长QT间期的药物。如果存在低钾血症,应静脉补钾。一旦心律失常得到纠正,应考虑超速抑制起搏。


ACS相关的心律失常


所有ST段抬高的急性冠脉综合征患者应在急性事件发生后6周进行左心室功能评估,进行风险分层。


1.房颤


ACS患者的房颤,不应使用Ic类抗心律失常药物。血液动力学受损的房颤患者,应给予紧急同步直流电复律,并考虑进行抗心律失常治疗和控制心室率,可静脉使用胺碘酮,如果存在严重的心衰伴左心室收缩功能障碍可予地高辛。


房颤患者,心室率快,无血液动力学损害但持续缺血,应选择:(1)如无禁忌证,静脉应用β受体阻滞剂;(2)有β受体阻滞剂使用禁忌且无左心室收缩功能障碍,静脉应用维拉帕米;(3)同步直流电复律。


房颤患者,无血液动力学损害,无缺血,应控制心室率,首选β受体阻滞剂,并考虑给予胺碘酮或者直流电复律。


2.传导障碍和心动过缓


有症状的心动过缓/传导障碍患者,应停用相关药物,包括β受体阻滞剂、地高辛、维拉帕米等。单纯的一度心脏传导阻滞不需要治疗。Mobitz I型二度心脏传导阻滞通常不会引起血液动力学障碍,因此很少需要治疗。


高度房室传导阻滞患者,无稳定的逸搏节律,对正性变时性药物无反应,应给予临时经静脉起搏。下面的患者,应考虑临时经静脉起搏:(1)窦性心动过缓(心率<40次/分),血液动力学不稳定,对阿托品和其他正性变时性药物无反应,停用负性变时性药物无反应;(2)交替性左右束支传导阻滞,新的双支或三支阻滞。


房室阻滞、右室梗死和心源性休克患者应考虑顺序房室(AV)起搏。永久性起搏适用于持续性(心梗后>7天)Mobitz II型二度或三度房室传导阻滞患者。


3.室性心律失常


心肌梗死后48小时以上,患者存在室颤或者伴有血液动力学障碍的室速,应考虑植入ICD。ACS后不建议常规使用抗心律失常药物。


近期发生心肌梗死,LVEF≤0.40,患有糖尿病或者存在心衰的临床表现,应接受依普利酮治疗,除非存在禁忌证,例如肾功能损伤(慢性肾脏病≥4-5期)和/或血钾升高(K+>5.0 mmol/l)。


所有ST段抬高的ACS患者均应在急性事件发生后至少6周进行左心室功能评估,以进行危险分层。ACS后的患者,不常规推荐有创电生理学检查。


慢性冠心病/左心室功能障碍相关的心律失常


1.房颤


出于症状原因需要预防房颤复发,应考虑使用胺碘酮或索他洛尔。使用胺碘酮时应将剂量滴定至最低有效水平,方能成功控制心律失常。如果无法耐受这两种药物或治疗无反应,无左心室收缩功能障碍或心力衰竭,可考虑使用决奈达隆预防房颤复发。服用决奈达隆的患者应至少每6个月进行一次心电图检查以排除永久性房颤,还应评估心衰症状并监测左心室收缩功能障碍的发展。


对于能够耐受的房颤患者,推荐室率控制策略。若房颤是导致心衰的主要原因,则应优先考虑节律控制策略。


持续性房颤或永久性房颤患者,室率控制的初始目标为静息心率<110 bpm,可选择β受体阻滞剂、限速钙通道阻滞剂(维拉帕米或地尔硫䓬)或地高辛,可能需要联合治疗。地高辛仅用于久坐或明显心衰患者的一线治疗。联合治疗可考虑地高辛+β受体阻滞剂或地高辛+地尔硫䓬。


若经过充分的室率控制,静息心率保持在80–110 bpm,患者仍有严重的症状,应考虑进行节律控制或更严格的室率控制。心室率控制不佳的患者应除外甲状腺毒症。


若患者仍有严重的症状或左心室功能障碍,与室率控制不佳或药物不耐受相关,应考虑消融和起搏治疗。房颤的导管消融应侧重于肺静脉的电隔离。房扑1:1传导可能危及生命,应考虑紧急住院接受导管消融。


2.室性心律失常


持续性室速和室颤患者应接受负荷测试或心肌灌注成像进行缺血评估。如果合适,应进行冠状动脉造影和血运重建。这些患者都应考虑植入ICD。心衰、EF≤35%的患者,可选择ICD或CRT(+除颤/起搏),详见表1。


表1 心衰、EF≤35%的患者中ICD或CRT治疗选择

(根据NYHA分级、QRS时间和LBBB存在与否)

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室性心律失常患者,若无急性缺血或可治疗的原因,应考虑植入ICD,包括:(1)心脏骤停(室速或室颤);(2)室速伴晕厥或血液动力学障碍;(3)室速,无晕厥,LVEF<35%(非NYHA IV)。


既往有心梗病史的室早和非持续性室速,不应使用I类抗心律失常药物。血液动力学稳定的持续性单形性室速,应考虑静脉使用胺碘酮。若第一种静脉药物无法恢复窦性心律,则应考虑电复律或抗心动过速起搏。对于发生电风暴的患者,若最佳药物治疗和适当的ICD重新编程未能控制心律失常,应考虑导管消融。


医脉通摘编整理自:A national clinical guideline-SIGN 152 • Cardiac arrhythmias in coronary heart disease. 20 September 2018.

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