哮喘-慢阻肺重叠(ACO)的诊治

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哮喘-慢阻肺重叠(ACO)的诊治

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来自宾夕法尼亚州斯克兰顿盖辛格联邦医学院的医学教授Navitha Ramesh就ACO进行了介绍。


了解ACO及其影响


如今,ACO是一个热门话题,但究竟是什么呢?


这种疾病没有明确的定义。2015年,全球哮喘倡议(GINA)和慢性阻塞性肺病全球倡议(GOLD)发表了一份描述该疾病的综合声明,其中指出ACO见于具有哮喘临床特征和慢阻肺临床特征的患者。


这种疾病可以追溯到20世纪60年代,当时提出了一些称为Dutch的假设,其中指出气道高反应性和特应性是未来慢性气道疾病内在易感性的标志。从小就患有哮喘并且患有吸烟或生物质燃料暴露等风险因素的哮喘患者在其晚年生活中往往会出现类似COPD的特征。这是可能患有ACO的一种患者表型。


在世界范围内,哮喘影响约3亿人,慢阻肺影响约2.1亿人,因此,对于一些患者而言,同时具有梁总疾病是很正常的。这类患者构成ACO组。


为什么连承认ACO都很重要。首先,没有很多研究专门针对这一人群。到目前为止,我们获得的信息是从哮喘和慢阻肺研究中获得的数据推断出来的,其中排除了这种两种疾病重叠的患者。


20年前,一项研究发表在《新英格兰医学杂志》上,该杂志研究了哮喘吸烟者。结果显示,与不吸烟的哮喘患者和吸烟的非哮喘患者相比,吸烟的哮喘患者的肺功能下降幅度更大。


在最近的ECLIPSE研究中,对有和没有ACO症状的慢阻肺患者进行了比较。结果显示,ACO人群主要包括年轻的患者群体,大多数是女性。他们的肺功能下降显著,疾病恶化和住院频率更高,喘息和呼吸困难的症状增加。


基于此,我们现在知道ACO患者肺功能较低,疾病程度更严重,病情恶化频率更高,医疗保健利用率和住院率增加,死亡率也增加。这就是这种疾病实体很重要的原因。


将ACO付诸实践


临床实践中,哪些患者群体应高度怀疑具有ACO? 第一类是从小就患有哮喘病的患者,并且由于吸烟或任何其他有害刺激物暴露而产生固定气道阻塞。 第二类是具有显著的特应性或辅助性 T细胞 2型(Th2)特征的慢阻肺患者。 第三类是除具有气道高反应性(定义为支气管扩张剂后FEV1增加> 400 mL)的慢阻肺患者或具有明确的慢阻肺危险因素(如吸烟)的患者。


基于此,我们可以看出,这不是一种特定的疾病。在ACO中存在各种表型,这是一种我们没有太多数据的疾病实体。


我们知道了ACO,那应该如何诊断和管理呢? 最新的GINA和GOLD 推荐了一种逐级过程。


第一步是确认患者患有慢性气道疾病。这需根据患者病史和体格检查得出。


第二步是进行肺功能检查和支气管激发试验。大约80%的ACO患者可以通过前两个步骤得出诊断,包括全面的病史联合肺功能检查和支气管激发试验。剩下的20%左右需进行其他检测,其中包括血清免疫球蛋白E水平、血液和痰嗜酸性粒细胞水平,以及呼出气一氧化氮。


之后根据症状诊断将患者分为三类:仅有哮喘、仅有慢阻肺和ACO患者。


治疗管理


下一步是疾病本身的管理。


第一是告知哮喘患者不要吸烟,已经吸烟者要戒烟。这是关键。第二是识别和避免哮喘的诱发因素。第三个是识别合并症,这些合并症在哮喘和慢阻肺人群中都有很好的描述。识别和管理这些合并症非常重要。如果患者有明显的过敏性鼻炎,他们可以使用鼻用糖皮质激素和孟鲁司特。


众所周知,吸入糖皮质激素是ACO管理的核心。然而,对于慢阻肺患者,吸入糖皮质激素已被证明会增加患肺炎的风险。因此,根据GOLD建议,吸入糖皮质激素推荐用于具有显著的慢阻肺急性加重组患者。我们要对这些患者进行分类,并要指出患者是否确实有ACO。根据病史和肺功能检查,如果我们强烈认为患者就这种疾病实体,那么最好使用吸入糖皮质激素进行初始治疗。长效β受体激动剂和长效抗胆碱能可用作吸入糖皮质激素的附加治疗。


最近的一些研究已经研究了生物制剂在哮喘和慢阻肺治疗中的作用。2017年在CHEST上发表的一项研究表明,对于重叠慢阻肺的重度哮喘患者而言,使用奥马珠单抗的抗IgE治疗改善哮喘控制和与健康相关的生活质量。


已经显示抗IL-5治疗严重的嗜酸性粒细胞性哮喘获益较高。这些药物在ACO中的作用是什么?观察抗IL-5美泊利单抗治疗严重嗜酸性粒细胞性哮喘患者疗效的两项主要研究是MENSA和DREAM。这些试验的事后分析显示,美泊利单抗与严重哮喘患者,以及重叠慢阻肺患者的发作率降低相关。另一项发表于《新英格兰医学杂志》上的研究探讨了美泊利单抗治疗慢阻肺的疗效,这些患者已经接受了慢阻肺的最大吸入治疗,,包括吸入糖皮质激素、长效β受体激动剂和长效抗胆碱能药。美泊利单抗确实显示降低了具有哮喘特征的慢阻肺患者的发作频率。


医脉通编译自:Asthma-COPD Overlap: Diagnosing and Managing This Critical, Yet Understudied Disease.Medscape.2018.

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