二度I型房室传导阻滞,阻滞部位一定在房室结吗?

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二度I型房室传导阻滞,阻滞部位一定在房室结吗?

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房室传导阻滞是临床导致缓慢性心律失常最常见的原因。阻滞者,被阻碍而停滞不前,房室传导阻滞,指的是激动被阻碍在心房和心室之间,不能下传心室。正常房室传导系统的结构,从上至下依次为房室结、希氏束及左右束支,房室传导阻滞可发生于上述传导通路的任何位置。

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作者:何金山

单位:北京大学人民医院


笼统来说,房室传导阻滞根据阻滞的程度可分为一、二和三度房室传导阻滞。所有P波均能下传心室者,称为一度房室传导阻滞。实际上一度房室传导阻滞是个“错误”的命名,因其并未出现P波不能下传,叫房室传导“延迟”比“阻滞”更为确切。二度房室传导阻滞指部分P波不能下传心室者,又可分为二度I型和二度II型。三度房室传导阻滞指所有P波均不能下传心室者,此时房室分离,P波和QRS波之间没有任何传导和被传导的关系。


简析二度房室传导阻滞


二度房室传导阻滞处于一度和三度中间的位置,比较特殊,可分为I型和II型。I型PR间期不固定,存在PR间期逐渐延长、然后出现P波不能传导至心室、P波脱落的规律,又称为文氏现象(图1);II型PR间期固定,表现为P波突然不能传导至心室,而脱落P波前后的PR间期均是恒定不变的(图2)。


二度I型房室传导阻滞,阻滞部位一定在房室结吗?

图1 二度I型房室传导阻滞,PR间期逐渐延长,直至P波不能下传心室,之后PR间期恢复正常,再次延长,如此周而复始,又称为文氏现象,其阻滞位点多位于房室结


二度I型房室传导阻滞,阻滞部位一定在房室结吗?

图2 二度II型房室传导阻滞,P波突然不能下传心室,其前和其后的PR间期固定,不存在逐渐延长的现象,阻滞位点多位于希氏束及以下


既往的经验告诉我们,二度I型房室传导阻滞的阻滞部位在房室结,多无需处理;二度II型房室传导阻滞的阻滞部位在希氏束及以下,进展为完全性房室传导阻滞的风险大,需要及时植入起搏器进行治疗。


二度I型房室传导阻滞,阻滞部位一定在房室结吗?二度I型房室传导阻滞,一定是安全的吗?


临床病例,挑战一般规律


患者为78岁老年男性,既往糖尿病、冠心病病史,本次因反复发作性黑曚伴短暂意识丧失就诊。患者近1周于散步及快速行走时反复出现黑曚,前后发作10余次。1天前出现意识丧失,持续约10秒钟后自行缓解,不伴有外伤、大小便失禁、抽搐及口舌咬伤等。心电图提示窦性心律,完全性右束支传导阻滞,,左前分支传导阻滞,二度I型房室传导阻滞(图3)。超声心动提示EF 50%,左室内径正常上限,其余未见明显异常。


二度I型房室传导阻滞,阻滞部位一定在房室结吗?

图3 患者心电图提示窦性心律,完全性右束支传导阻滞,左前分支传导阻滞,二度I型房室传导阻滞


从房室传导阻滞的角度来看,图3红色箭头指示V1导联的P波,可见PR间期逐渐延长,而后P波不能下传心室,无QRS波跟随,符合文氏现象的特点,为二度I型房室传导阻滞。


一般说来,二度I型房室传导阻滞的阻滞位点在房室结,预后良好,多无需特殊处理。但该患者有诸多的异常之处:(1)老年男性,反复黑曚伴意识丧失,不除外和房室传导阻滞相关;(2)心电图还存在完全性右束支传导阻滞和左前分支传导阻滞,提示房室传导阻滞的阻滞部位可能在希氏束以下。


因而,为了明确患者反复黑曚和意识丧失是否与缓慢性心律失常相关,以及房室传导阻滞的具体部位,还是为患者安排了电生理检查。


电生理检查的过程中,记录的心内电图如图4。可见,心房(A)传递到心室(V)的距离,也就是体表心电图的PR间期,由AH+HV组成,在PR间期延长的过程中,AH间期基本固定,而HV间期却在逐渐延长,由最短的60ms延长至200ms,阻滞的部位,存在A波和H波,H波后无V波。


二度I型房室传导阻滞,阻滞部位一定在房室结吗?

图4 AH间期基本固定,HV逐渐延长(红色方框),AH后无V波跟随,说明阻滞部位在希氏束以下(蓝色方框),A代表心房波,H代表希氏束电位,V代表心室波


AH间期代表房室结的传导时间,HV间期代表希氏束及束支的传导时间,房室结的传导具有递减现象,可表现为递减传导,而希氏束和束支的传导表现为“全或无”,不会出现传导时间逐级延长的现象,AH后没有V波,说明房室传导阻滞的部位在希氏束以下。


但上述一般规律却明显不符合这例患者,典型的PR间期逐渐延长,而后P波不能下传,符合二度I型房室传导阻滞的特点,但PR间期逐渐延长却不是因为AH间期的逐渐延长,而是HV间期的逐渐延长,文氏现象的原因不在房室结,却在希氏束。


电生理检查的过程中,患者未出现长时间的停搏,未发生黑曚和晕厥。因其房室传导阻滞的部位在希氏束,HV间期达200ms,伴有晕厥症状,为患者植入了双腔起搏器,随访18个月,患者未再发生黑曚及晕厥。


临床启示


二度I型房室传导阻滞的阻滞部位多在房室结,但也不尽然,典型的文氏现象,也不能除外希氏束以下的阻滞,尤其是合并黑曚、晕厥等症状。完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞等提示希氏束以下阻滞的因素,需格外注意,必要时行电生理检查,以免贻误诊治!


参考文献:

[1] Malcolm S. Thaler. The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), 2015.

[2 ] 黄宛. 临床心电图学(第5版). 北京:人民卫生出版社. 1998.


二度I型房室传导阻滞,阻滞部位一定在房室结吗?

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