一文搞定右室心梗与前间壁心梗

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我们知道,右室梗死心电图地看右胸导联,V1、V2、V3R-V5R,前间壁导联为V1-3,二者发生心肌梗死时有什么特点?
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如果只有十二导联心电图,如何鉴别呢?


要解答上述,我们要充分了解胸导联和心脏解剖对应的关系。



胸导联和心脏解剖对应的关系

如图所示,V1、V2叫右胸导联,V1在右室流出道,V2右室前壁;V3-4叫移行导联;V5在腋前线,,V6在腋中线,在解剖上最接近左心室侧壁,所以V5、V6也是侧壁导联,ST段变化除了看I、AVL,也看V5-6导联。正确的理解胸导联,需要把导联和心脏解剖联系起来,即导联位置跟心脏的解剖,心腔解剖联系起来。


一文搞定右室心梗与前间壁心梗


举个例子

患者老年男性,76岁,主因「持续胸痛3小时」入院。


心电图考虑什么?V1-V5导联ST段抬高,按照诊断书或内科书标准应该是广泛前壁的心肌梗死,对吧?

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冠脉造影左冠系统通畅(A图),右冠状动脉近端转折时闭塞(B),C图为右冠状动脉开通之后。很困惑的图,国人86%是右优势型,发出后降支支配左室的下壁,也可以发出左室后支支配左室的侧壁,没见过右冠发出前降支嘛。


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是我们的内科书错了吗?


内科书没错,其实这是思维定式的问题,如小明的爸爸有三个儿子,老大叫大毛,老二叫二毛,老三叫什么?三毛吗?


我们习惯把右胸导联V1-2导联当做了是前间壁导联。


下图为心脏磁共振成像,可以直观的观察到右心室最靠近胸骨、身体前方,V1、V2导联离右心室最近,而穿过右室才是室间隔,所以V1-2导联首先记录的是右室的电活动,其次才是记录前间壁。


因此,前间壁心梗时V1-3也能记录电活动异常,这就是为什么前间壁心梗死要看V1-3导联。平常看到的大部分都是V1-3抬高,而V1-2抬高大家就会漏诊是右室心肌梗死的可能性。


一文搞定右室心梗与前间壁心梗

或许你会说,我管你什么心肌梗死,有什么重要吗?

都是植入支架,术后抗血小板治疗就行了。这个问题就像都是心衰,治疗的药物都一样,为啥还要区分病因呢?


右室心肌梗死可以导致严重的血流动力学改变---低血压,并且急性右冠闭塞所导致心肌梗死的血流动力学支持与左室心肌梗死明显不同,右室心肌梗死要补液,且禁用利尿剂及硝酸酯类药物。


所以,即使你所在医院做能冠脉造影,对你的术前治疗,给正确的治疗措施维持血流动力学稳定是非常重要的,并不是说诊断了它对你没有意义。



右室心肌梗死和前间壁心梗如何鉴别

我们用向量的原理来彻底解释一下。


右室前壁距离V1导联最近,V2次之,V3就离得相对远一些,右室心肌缺血产生的从内膜指向外膜损伤向量,最大投影在V1及V2导联(红色的箭头代表的是ST段损伤向量,绿色的线代表的是v1导联轴),在v3导联的投影要小于V1、V2导联,因为跟V3导联呈夹角大。


右室心肌梗死在V1-3导联ST段抬高的特征应该是什么样的呢?是从V1-V3ST段抬高程度越来越越低。


一文搞定右室心梗与前间壁心梗


LAD闭塞造成前间壁心肌梗死,前间壁更靠近哪个导联?因为心脏的长轴是向左的解剖决定了室间隔最靠近的V3导联(图中棕色这个箭头代表是前间壁ST段损伤向量,指向心尖,指向了V3导联),故胸导联ST段最大投影向量在V3导联,其特征是V1-3导联,ST段抬高程度越来越高。


一文搞定右室心梗与前间壁心梗


在临床,心肌缺血或心肌梗死的心电图,我们只有深刻理解了各导联和心脏解剖位置关系,通过心电图向量的变化,我们才能做出正确的诊断,判断出罪犯血管,才不会导致错误的诊疗。



有人问:「小柴胡,解释得这么好。你在哪里学的心肌梗死课?」


小柴胡:「丁香公开课有一门课程《值班必备:急性心肌梗死诊断及误区》,讲的很不错。现在购买课程,还可立减 ¥100。赶紧「长按并识别下方二维码」购买,一起学习吧。」


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编辑:郑盼盼

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