心电图危急值解读终极篇!

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心电图危急值解读终极篇!

[原创文章:www.777y.com]



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心电危急值是指当心电检查出现时,患者可能正处于生命危险的边缘状态,需要立刻报告临床医师,以便其能给予患者及时、有效的处理或治疗,否则将会因为错过最佳的治疗时机而使患者的生命安全受到威胁。

提示严重低钾血症的心电图表现

血清钾浓度<3.5 mmol/L,称为低钾血症。低钾血症的心电图表现包括:


U波增高,振幅>0.1 mV;

U波≥同导联T波,有些T-U融合形成假性双峰T波;

T波低平或倒置,ST段轻度压低≥0.05mV;

P波振幅及宽度增加;

PR间期延长;

早搏及持续性快速性心律失常QT(U)延长(图1)。

心电图危急值解读终极篇!

图1 低钾血症QT(U)间期显著延长

患者男,69岁。间歇性进食梗阻10月,进行性进食梗阻1月余。临床诊断:食管癌术后狭窄,慢性非萎缩性胃窦炎。心电图示:血清钾浓度2.49 mmol/L,窦性心律,心律规整,心率38 bpm,为显著窦性心动过缓,多导联ST段轻度压低伴TU融合(U波在V2导联增高尤为明显),QT(U)间期显著延长达580 ms以上。符合低钾血症心电图表现。

当严重低钾血症时可出现多源的频发室性早搏、阵发性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动,甚至出现心室颤动危及患者生命。


因此,当心电图出现上述严重低钾血症心电图表现时,应该主动查询患者临床相关资料(临床病史、实验室检查特别是电解质水平等),注意与先天性长QT综合征及其它原因引起的长QT间期相鉴别,并立即报告临床医师对患者进行及早救治。

提示严重高钾血症的心电图表现

当血清钾浓度>5.5mmol/L,称为高钾血症。高钾血症的心电图表现:


T波高尖,基底变窄,两肢对称,呈帐篷状,在Ⅱ、Ⅲ、V2、V3、V4导联最为明显,此为高钾血症时最早出现和最常见的心电图变化;

QRS波群时限增宽,P波低平,严重者P波消失,出现窦-室传导;

ST段压低;

各种心律失常,如窦性心动过缓、交界性心律、传导阻滞、窦性停搏,严重者出现室性心动过速、心室颤动,而有的呈急性心肌损伤表现。


窦室传导判断标准:


P波消失,有时可以观察到从有到无的演变过程;

高尖T波,多出现在V3~V6导联;

QRS波呈弥漫性室内阻滞图形(图2),但少数患者仅有QRS波群形态异常,时限增宽不明显。

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图2 不同时间血清钾浓度不同的心电图表现

患者男,53岁,血液透析1年余,临床诊断:慢性肾功能衰竭。A、B、C、D为不同时间记录的心电图。

A.血清钾浓度4.4 mmol/L,窦性心律,心律规整,心率85 bpm,T波改变。

B.血清钾浓度7.4 mmol/L,窦性心律,心律规整,心率75 bpm,多导联T波高尖呈帐篷状,在V2~V5导联最为明显。

C.血清钾浓度8.2 mmol/L,心律规整,,心率100 bpm,P波难以辩识,QRS波群时限170 ms,T波高尖,符合窦室传导心电图表现。

D.血清钾浓度8.4 mmol/L,心律规整,心率93 bpm,P波消失,QRS波群时限进一步增宽至,T波高尖更为显著。

值得注意的是:血清钾水平与高钾血症典型心电图改变的相关性欠佳,因此,当心电图表现为T波高尖或ST段损伤型抬高时应注意与急性冠状动脉综合征早期心电图改变鉴别;当心电图表现为窦室传导时,密切结合患者的临床资料是鉴别的关键,应及早告知临床医生密切观察患者病情变化,随时测定血清钾浓度变化和记录心电图,并给予积极治疗,以改善患者预后。

疑似急性肺栓塞心电图表现

急性肺栓塞(APE)心电图的改变常在发病的数小时内出现,可持续数日至数周逐渐消失,因此,心电图在诊断APE时既是首选的辅助检查手段又是一项最简便、实用性很强的检查方法。


70%以上急性肺栓塞患者的心电图有异常表现,主要是右心负荷过重的征象,多在发病后即刻出现,呈一过性,并有动态变化,但无特异性。


如果患者临床上有引起栓塞的病因,心电图的改变特别是突然不明原因新出现的心电图变化,对于提示APE诊断具有较大的临床价值。


其心电图表现包括:窦性心动过速;ST-T改变;SⅠ、QⅢ、TⅢ及电轴右偏;右束支阻滞;aVR导联R波振幅增高伴ST段抬高;房性心律失常;肺性P波;右心室高电压及明显顺钟向转位等。


其中,SⅠ、QⅢ、TⅢ为最典型的APE心电图改变,也是临床医生最熟悉的心电图特点,但仅在15%~30%左右的APE患者中出现。


另外,急性肺栓塞后,肺循环阻力突然增加,引起反射性全小动脉痉挛,右心室压力升高和急性右心室扩张其特点为:


Ⅰ导联新出现S波,并由宽浅变窄、变深(Ⅰ、aVL导联S波深度>0.15 mV或R/S>1);

Ⅲ导联新出现Q/q波,可呈QR、qR型,但Q波宽度<0.04s,深度<1/4R波,有时aVF导联亦可见Q波,但不出现在Ⅱ导联或其它导联;

TⅢ新出现倒置,如与V1导联T波倒置同时出现更具有临床诊断价值(图3),部分患者仅有SⅠ、QⅢ、TⅢ,而无SⅠ加深,或仅有轻微加深;

常有电轴右偏SⅠ、QⅢ、TⅢ出现的时间多晚于胸导联的T波改变而早于完全性右束支阻滞。

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图3 急性肺栓塞(SⅠ QⅢ TⅢ)心电图

患者男,76岁,临床诊断:急性肺栓塞,肺部感染。超声心动图示:右房、右室扩大;右室流出道增宽;左室壁增厚;三尖瓣中重度反流,肺动脉瓣局限性反流;重度肺动脉高压;肺动脉主干及左右肺动脉血流稀疏,考虑肺动脉远端栓塞;右室收缩及舒张功能降低;左室舒张功能减退。心电图示:A.窦性心律,心率82 bpm,肢导联呈SⅠ、QⅢ、TⅢ特征,T波改变(T波在V1~V4导联倒置),符合急性肺栓塞的心电图表现。CT检查示:左右肺动脉主干即分支栓塞,左肺上叶、右肺下叶背段炎症;右侧胸腔少量积液。B.肺动脉捣栓术后3个月余,为正常心电图(Ⅲ导联QRS波群形态已由qr型转为rsr型),T波也基本恢复正常。

当心电图上出现SⅠ、QⅢ、TⅢ同时合并胸前T波倒置时,为符合急性肺栓塞心电图表现,应密切结合患者的临床症状及相关检查(注意与急性冠状动脉综合征鉴别),并立即电话通知患者所在科室的值班医生或护士,以便及时救治。

长QT间期(QT≥550ms)

一般心率在60~100 bpm者,QT间期正常值为360~440 ms,>440 ms为QT间期延长(即长QT间期)。QTc间期是按心率校正过的QT间期。QTc的正常值:QTc≤440 ms(男);QTc≤450 ms(女、小儿)。≥470 ms者为QTc间期延长。


QTc间期延长的主要病因有:心肌缺血、急性心肌梗死演变期、严重电解质紊乱(低钾血症、低钙血症,图4等)、原发性长QT间期综合征(图5)、抗心律失常药物的影响或毒性作用、二尖瓣脱垂综合征、心肌病、脑血管疾病等。

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图4 低钙血症QTc期显著延长心电图

患者女,54岁。临床诊断:慢性肾功能衰竭。心电图示:血清钾浓度正常,血清钙浓度1.66 mmol/L,窦性心律,心律规整,心率60 bpm,多导联ST段水平延长达562 ms,QTc间期长达572 ms,符合低钙血症心电图表现。

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图5 原发性长QT间期综合征的心电图与动态心电图

患者女,16岁,反复发作性意识障碍2年。临床初步诊断:发作意识障碍;晕厥待查。超声心动图提示:心脏各腔室大小正常;三尖瓣局限性反流。实验室检查电解质正常。A.心电图示:窦性心律,心率约59 bpm,T波在多导联呈双峰,以V2导联最明显,QT间期显著延长(V2导联QT:580 ms/QTc:558 ms) B.动态心电图示窦性心律,心率约62 bpm,QT间期显著延长(V2导联QT:580ms/QTc:578 ms),多源性室性早搏(成对4阵次),伴R on T现象,短阵性室性心动过速1阵次,可见室性心律失常均出现在T波倒置且增宽增深时。临床最后诊断:长QT间期综合征,建议患者植入ICD。

尽管QTc间期延长的发生率不高,但潜在危害性大,当QTc间期延长≥550 ms,表示心脏的复极明显延迟,反映了心室复极离散度的增加,易产生室性心律失常,尤其是尖端扭转型室性心动过速(TdP),而导致患者晕厥甚至猝死,对此类患者应予高度重视并及早向临床医生报告,以免延误患者的救治。

显性T波电交替

T波电交替(TWA)是指窦性心律规整时,体表心电图T波形态、振幅及极性的逐搏交替改变。


TWA分为两种,毫伏级T波电交替(即显性T波电交替),可从体表心电图上直接观察到,而微伏级T波电交替(MTWA),由于其交替幅值极其微小,常规心电图检查难以分辨,需经特殊信号处理技术才能记录到。


显性T波电交替的心电图特征:是指心电图上同一导联T波形态、振幅及极性出现逐搏交替的变化,排除心外因素的影响,T波振幅相差1mm。


该现象可见于长QT间期综合征、急性心肌缺血、变异型心绞痛(图6),儿茶酚胺释放过多以及电解质紊乱等。

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图6 变异型心绞痛发作呈显性ST-T电交替动态心电图

患者男,47岁。发现血压高20余年,胸痛不适1年,再发3个月。A、B、C、D图为同一时段不连续记录的动态心电图。

A. 患者静坐休息时,窦性心律,ST-T未见异常。

B. 为A图3min后,窦性心律,心律规整,心率85 bpm,QRS波群时限正常,V3、V4导联可见异常J波,ST段在V1~V5导联呈弓背型抬高,最高达1.0 mV,伴T波直立高耸,而且ST-T振幅呈高低交替出现,为显性ST-T电交替,患者自诉胸口轻微闷痛。

C.为B图35s后,ST段在V1~V5导联仍呈弓背型抬高,第4个心搏为室性早搏。

D.为C图1min后,ST-T已恢复正常,患者自诉步行去餐厅的途中,胸口闷痛不适2次,每次15s左右,根据患者症状及上述动态心电图变化,考虑为变异型心绞痛发作所致。

患者于动态心电图检查后第3天行冠状动脉造影显示:前降支近段重度狭窄,对角支开口处重度狭窄,后行PCI术。临床最后诊断:高血压病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定型心绞痛。

许多研究表明,TWA与恶性室性心律失常、心脏性猝死密切相关,对心律失常事件具有预测价值,可用于恶性室性心律失常高危患者的危险分层。体表心电图TWA的发生率约为1/1000,但患者死亡率高达61%。对此类患者应及时向临床医生报告,密切观察,以便及早进行救治。

来 源 / 临床心电学杂志


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